1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Από την ανακάλυψη τους, τα αντιβιοτικά έχουν δημιουργήσει επανάσταση στον τρόπο θεραπείας των βακτηριακών μολύνσεων έχοντας ταυτόχρονα συμβάλει στη μείωση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας από αυτές. Αποτελούν επίσης ένα ουσιαστικό εργαλείο που χρησιμοποιείται ευρέως στην σύγχρονη ιατρική στις κοινές αλλά και πιο εξειδικευμένες διαδικασίες όπως οι μεταμοσχεύσεις, η αρθροπλαστική ισχίων, η εντατική φροντίδα για πρόωρα βρέφη και αντικαρκινικές θεραπείες οι οποίες δεν θα μπορούσαν να εκτελεσθούν χωρίς τη διαθεσιμότητα ισχυρών αντιβιοτικών.
Η υπερβολική χρήση αντιβιοτικών οδηγεί σε μια όλο και αυξανόμενη ανθεκτικότητα των μικροβίων και αποτελεί τη βασική απειλή για τη δημόσια υγεία οδηγώντας σε υποβάθμιση της ποιότητας ζωής, σε πρόσθετες δαπάνες για την υγεία καθώς και σε οικονομικές συνέπειες για την κοινωνία γενικότερα.
Αξιοσημείωτο είναι ότι το 2004 σε έκθεση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ) σχετικά με τα ‘’Φάρμακα προτεραιότητας για την Ευρώπη και τον Κόσμο’’1 λοιμώξεις προερχόμενες από ανθεκτικά μικρόβια χαρακτηρίστηκαν ως η νούμερο ένα νόσος, των ημερών μας. Είναι επιτακτική πλέον η εξεύρεση μεθόδων και στρατηγικών αντιμετώπισης του φαινόμενου αυτού που απειλεί να γυρίσει την ανθρωπότητα, 80 χρόνια πίσω ,στην προ-αντιβιοτικών εποχή.
2. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
Ανθεκτικότητα ορίζεται η ικανότητα ενός μικροοργανισμού να μην επηρεάζεται από ένα μέχρι πρότινος αποτελεσματικό φάρμακο και να πολλαπλασιάζεται ακόμη και στην παρουσία του. Έτσι η δραστικότητα των φαρμάκων μειώνεται ή εκμηδενίζεται. Ορισμένα από τα παλαιοτέρα αντιβιοτικά (π.χ πενικιλλίνη) λόγω της ανθεκτικότητας έχουν καταστεί ήδη αναποτελεσματικά.1Υπάρχουν διάφορες βαθμίδες ανθεκτικότητας ενώ όσο συνεχίζεται η χρήση των ίδιων αντιβιοτικών φαρμάκων η δραστικότη¬τα τους μειώνεται, και το μικρόβιο γίνεται ανθεκτικότερο.
Η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά προέρχεται από την μεταβίβαση γενικώς ανθεκτικών χαρακτηριστικών μεταξύ βακτηριών του ιδίου η διαφορετικών ειδών. Η σοβαρότερη συνεπεία είναι η εμφάνιση βακτηρίων, στελεχών που είναι ανθεκτικά σε περισσότερα του ενός αντιβιοτικά ταυτόχρονα. Οι λοιμώξεις που οφείλονται σε τέτοιου είδους παθογόνα μικρόβια αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση ,προκαλώντας αυξημένες κλινικές επιπλοκές , μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στα νοσοκομεία ,και αφενός σημαντικά υψηλότερη δαπάνη για την κοινωνία.2
Τα μικρόβια που παρουσιάζουν σήμερα μεγαλύτερη αντοχή στα φάρμακα είναι τέσσερα. Πρόκειται για την Klebsiella pneumoniae , το E. coli , την Pseudomonas aeruginosa και τον Staphylococcus aureus (MRSA). Τα τρία πρώτα είναι αποκλειστικά νοσοκομειακά μικρόβια, ενώ ο σταφυλόκοκκος τα τελευταία χρόνια έχει «δραπετεύσει» από τις νοσοκομειακές μονάδες και πλήττει πλέον και υγιή μέλη της κοινότητας.
Οι μικροοργανισμοί αυτοί προσβάλλουν συνήθως το αναπνευστικό ή το ουροποιητικό σύστημα, αλλά μπορεί να προκαλέσουν και λοιμώξεις του δέρματος ή / και του αίματος. Τέτοιες λοιμώξεις μάλιστα συνήθως είναι πολύ πιό επικίνδυνες για τους ήδη καταπονημένους νοσηλευόμενους ασθενείς.
3. ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ
Το φαινόμενο της δημιουργίας ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά εντοπίζεται κυρίως:
3.1. Στην αυξημένη και όχι εκλογικευμένη χρήση αντιβιοτικών με συμμετοχή:
α) του γιατρού που συνταγογραφεί όχι πάντα ορθολογικά και σωστά,
β) του ασθενούς που καταναλώνει άκριτα αντιβιοτικά έχοντας εδραιωμένες μή σωστές αντιλήψεις για την δράση τους αντιβιοτικών.
γ) της κοινωνίας που κατευθύνει και καθοδηγεί στην σωστή χρήση αντιβιοτικών και έχει εκλεκτικούς μηχανισμούς για την διασφάλιση της ορθής διάθεσης των αντιβιοτικών ουσιών.
Η συνταγογράφηση είναι μια σύνθετη πράξη για την οποία υπεύθυνοι είναι τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής. Ο γιατρός αρκετές φορές, αν και γνωρίζει ότι η χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι ενδεδειγμένη συνταγογραφεί υποκύπτοντας είτε στην έντονη απαίτηση του ασθενούς ή ακόμη και στις ‘’πιέσεις’’ των φαρμακοβιομηχάνων. Είναι αξιοσημείωτο ότι στην Ελλάδα το 85% των παιδιάτρων δηλώνουν ότι οι γονείς πιέζουν για χορήγηση αντιβιοτικών ενώ το 65% αυτών παραδέχεται ότι τελικά ενδίδει σε αυτές. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα στην ευρωπαϊκή επικράτεια τα αντιβιοτικά να αποτελούν την δεύτερη ευρύτερη χρησιμοποιημένη κατηγορία φαρμάκων μετά τα αναλγητικά.
Άλλες φορές οι γιατροί πάλι έχοντας αμφιβολίες για την μικροβιολογική διάγνωση, ιδιαίτερα στις ακραίες ηλικίες ( παιδιά- υπερήλικες), συνταγογραφούν αντιβιοτικά τα οποία δεν είναι αναγκαία. Όπως επισημαίνεται και σε έρευνα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου Πρόληψης Ασθενειών στη Στοκχόλμη (ΕCDC), οι νοσοκομειακοί γιατροί, συχνά, υπό το άγχος μια πιθανής λοίμωξης, χορηγούν ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Στο Ηνωμένο Βασίλειο όπως ανακοίνωσε η NICE (National Institute for Heath and Excellence) το 60% των συνταγογραφουμένων αντιβιοτικών από Γενικούς Γιατρούς, αφορούν λοιμώξεις του αναπνευστικού και μάλιστα για περιπτώσεις στις οποίες τα αντιβιοτικά δεν είναι δραστικά όπως το κρυολόγημα, η οξεία μέση ωτίτιδα, η οξεία παραρρινοκολπίτιδα, ο βήχα και ο πονόλαιμος.5
Από την άλλη, δεν είναι λίγες οι φορές που οι ασθενείς καταφεύγουν από μόνοι τους στην λήψη αντιβιοτικών (αυτοθεραπεία) σύμφωνα με μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2006 στοEmerging Infection Diseases . Σε μεγαλύτερο βαθμό παρατηρείται το φαινόμενο αυτό στις πρώην Σοβιετικές Σοσιαλιστικές Δημοκρατίες και τις χώρες τις Νότιας Ευρώπης αν και η αγορά αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συνταγή είναι παράνομη σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες. Αξιοσημείωτο είναι ότι χώρες στις οποίες αναφέρεται αυξημένη αυτοθεραπεία με αντιβιοτικά υπάρχει αντίστοιχα και αυξημένη επίπτωση αντοχής σε αυτά. Επίσης παρατηρήθηκε ότι, η περιορισμένη συμμόρφωση στην φαρμακευτική αγωγή είναι άλλος ένας παράγοντας που συντήνει στη ταχεία εξάπλωση ανθεκτικών σε πολλαπλά φάρμακα στελεχών.2
3.2. Τέλος, η μακροχρόνια χρήση μιας μεγάλης ποικιλίας αντιβιοτικών ουσιών στα παραγωγικά ζώα για θεραπευτικές και μη χρήσεις (πρόληψη λοιμώξεων, αύξηση βάρους) ενοχοποιείται επίσης για την εξάπλωση ανθεκτικών στελεχών βακτηρίων. Όταν μάλιστα δεν τηρούνται και οι χρόνοι αναμονής πριν από τη σφαγή (το χρονικό περιθώριο που επιβάλλει η νομοθεσία από την τελευταία δόση φαρμάκου ως την ημέρα σφαγής), τότε εκτός από τα ανθεκτικά βακτήρια το κοινό καταναλώνει και κατάλοιπα αντιβιοτικών.
4. ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ
Αποτελεί σχεδόν κανόνα ότι η είσοδος στην αγορά φαρμάκων κάθε νέου αντιβιοτικού θα ακολουθείται από τη δημιουργία ανθεκτικότητας των μικροβίων ‘’στόχων’’. Παρόλα αυτά είναι επιτακτική η ανάγκη της συνεχούς ανάπτυξης νέων δραστικών ουσιών προκειμένου να υπερκαλύπτεται η αναμενόμενη παρουσία ανθεκτικότητας. Για 40 σχεδόν χρόνια (1930-1970) η φαρμακευτική βιομηχανία παρουσίαζε μια σταθερή ροή από νέα αντιβιοτικά , συμπεριλαμβανομένου και κάποιων με νέους μηχανισμούς δράσης τα οποία περιστασιακά απάλειφαν το πρόβλημα της ανθεκτικότητας που παρουσιαζόταν αναφορικά με τα ‘’πρώτα’’ αντιβιοτικά. Τα τελευταία 37 χρόνια (1970-2007) μόνο δύο νέες κατηγορίες αντιβιοτικών έχουν εισαχθεί στην Ευρωπαϊκή αγορά και αφορούν αποκλειστικά τη θεραπεία λοιμώξεων που οφείλονται σε πολλαπλή-ανθεκτικότητα Gram(+) μικροβίων (πίνακας 1).
Πίνακας 1. Ανακάλυψη νέων κατηγοριών αντιβιοτικών , Πηγή: (8)
Η παντελής απουσία νέων αντιβιοτικών που να αντιμετωπίζουν τα Gram(-) μικρόβια έρχεται να αναδείξει ακόμη περισσότερο το πρόβλημα που ονομάζεται ανθεκτικότητα.
Την ίδια στιγμή, κάποια από τα νεότερα φάρμακα φαίνεται να προκαλούν σοβαρές παρενέργειες στην υγεία των ασθενών ενώ τα πλείσταα είναι 10 έως και 100 φορές πιο ακριβά από τις παλιότερες θεραπείες, γεγονός που συχνά τα καθιστά απρόσιτα. Η άρνηση των φαρμακοβιομηχανιών να επενδύσουν σε έρευνα και ανάπτυξη νέων ομάδων αντιβιοτικών λόγω του κόστους, οδηγεί σε ανεξέλεγκτη δράση των μικροβίων, προεξοφλώντας την αύξηση των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και του αριθμού των θανάτων.
Έχει υπολογιστεί ότι από τη στιγμή που μια φαρμακοβιομηχανία θα καταπιαστεί με τη μελέτη ενός νέου αντιβιοτικού, έως ότου το λανσάρει στην αγορά μεσολαβούν κατά μέσο όρο 15 χρόνια, ενώ το κόστος αγγίζει τα 4,5 δισ. Δολάρια. Όσο για τις πιθανότητες να εμφανίσει τοξικότητα είτε ακόμη και πρώιμη ανθεκτικότητα από τα μικρόβια ‘’στόχους’’ είναι μεγάλες.
Ως εκ τούτου ο ΕΜΑ (European Medicines Agency) συσχετίζοντας το ποσοστό αύξησης των λοιμώξεων, λόγω των μικροβίων με πολλαπλή-ανθεκτικότητα, με την επιβράδυνση της έρευνας και ανάπτυξης νέων αντιβιοτικών αποφάσισε όπως επέμβει με την παροχή σημαντικών κινήτρων και διευκολύνσεων προς την φαρμακοβιομηχανία.
5. ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ
Το 70 % των παθογόνων μικροβίων που είναι υπεύθυνα για τις λοιμώξεις του θώρακα ,συμπεριλαμβανομένων τη πνευμονίας ,φάνηκε στις μέρες μας να αντιστέκεται σε ένα από τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής. Να σημειωθεί ότι η πνευμονία είναι η πλέον θανατηφόρα λοιμώδης ασθένεια παγκοσμίως με ετήσιο φόρο θανάτων 3,5 εκατομμύρια ανθρώπων. Επιπροσθέτως από το 1990 η φυματίωση έκανε την επαναμφάνιση της ως μια από τις βασικές αιτίες θνησιμότητας παγκόσμιος και είναι υπεύθυνη για περίπου 1,5 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως μέχρι σήμερα.
Στις ανεπτυγμένες χώρες γύρω στο 60% των λοιμώξεων που εμφανίζονται στα νοσοκομεία οφείλεται σε μικρόβια ανθεκτικά στα αντιβιοτικά.2 Το ήμισυ του συνόλου των ασθενών που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας παγκοσμίως έχουν λοιμώξεις και πάνω από το 70% αυτών λαμβάνουν αντιβιοτικά, γεγονός που θα μπορούσε να συμβάλει σημαντικά στην εμφάνιση ανθεκτικών στα φάρμακα «υπερβακτηρίων».
Σύμφωνα με τον ΕΜΑ η υπολογιζόμενη επιβάρυνση στον άνθρωπο από τις λοιμώξεις που οφείλονται σε επιλεγμένα ανθεκτικά μικρόβια, κατά το έτος 2007, φαίνεται στον πίνακα 2. Σύμφωνα με τον πίνακα αυτό επιβεβαιώνεται ότι , το MRSA συνεχίζει να αποτελεί το συχνότερο πολυανθεκτικό μικρόβιο στην Ε.Ε ενώ στο σύνολο τους οι περιπτώσεις ανθεκτικότητας που αφορούν Gram(-) μικρόβια τείνουν να εξισωθούν με αυτές των Gram(+) μικροβίων.
Πίνακας 2. Εκτιμόμενη ετήσια επιβάρυνση στον ανθρώπινο παράγοντα λόγω της ανθεκτικότητας που παρουσιάζουν στα αντιβιοτικά τα 4 κυριότερα βακτήρια (σημείο 2 της παρούσας εργασίας) – EU Member States, Iceland and Norway , Πηγή: (8)
Υπολογίζεται ότι το 2007 ,στην Ε.Ε , περίπου 25.000 ασθενείς απεβίωσαν λόγω κάποιας λοίμωξης που σχετίζεται με την ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά ενώ τα 2/3 των περιπτώσεων αυτών αφορούσαν λοιμώξεις από Gram(-) μικρόβια. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι λοιμώξεις αυτές επιβάρυναν τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας με 2.5 εκατομμύρια επιπρόσθετες νοσοκομειακές ημέρες νοσηλείας.
6. Η ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
Η Ελλάδα κατατάσσεται μεταξύ των χωρών με τη μεγαλύτερη κατά κεφαλή κατανάλωση αντιβιοτικών και τα υψηλότερα ποσοστά ανθεκτικών μικροβίων παγκοσμίως. Ενώ η μέση κατανάλωση αντιβιοτικών στην Ευρώπη είναι περίπου 20 ημερήσιες δόσεις θεραπείας ανά 1000 κατοίκους (DDD-Defined daily doses), η Ελλάδα βρίσκεται σήμερα στην πρώτη θέση στη λίστα κατανάλωσης με 35.32 δόσεις. Τα κυρίως συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά είναι οι μακρολίδες (29% της συνολικής κατανάλωσης), οι κεφαλοσπορίνες (22%) και οι πενικιλίνες (25%) κυρίως με τη μορφή της αμοξυκιλλίνης και αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού. 6
Σύμφωνα με έρευνες στην Ελλάδα 7 στους 10 Έλληνες έχουν λάβει το τελευταίο εξάμηνο αντιβιοτικά, 5 στους 10 γονείς έχουν στο σπίτι τους εφεδρικά αντιβιοτικά ενώ οι Ελληνίδες σε ποσοστό 20-40% χορηγούν αντιβιοτικά στο παιδί τους χωρίς συμβουλή του γιατρού για απλά συμπτώματα. 10 (Τομέας κλινικής φαρμακολογίας Υπουργείου Υγείας)
Το 2008 διακινηθήκαν από τα φαρμακεία, τις φαρμακαποθήκες και τα νοσοκομεία της χώρας 40,3 εκατομμύρια κουτιά αντιβιοτικών φαρμάκων ,ενώ σε ορισμένες κατηγορίες αντιβιοτικών όπως οι κεφαλοσπορίνες η κατανάλωση είναι 100 φορές υψηλότερη σε σχέση με τις χώρες της βόρειας Ευρώπης.
Επιπρόσθετα τα επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα δείχνουν επιπολασμό ανθεκτικών στελεχών στις λοιμώξεις της τάξης του 30-60% με το κόστος της θεραπείας είναι κατά μέσο όρο πενταπλάσιο από το κόστος της λοίμωξης.
Εκτιμάται ότι από τους 2.036.052 εξελθώντες ασθενείς στα Ελληνικά νοσοκομεία οι 203.605 έχουν προσβληθεί από κάποιου είδους ενδονοσοκομιακές λοιμώξεις και έχουν παρατείνει (στο διπλάσιο) τον χρόνο της νοσοκομειακής περίθαλψης (στοιχεία ΕΣΥΕ 2004). Βάση παραδοχής σε περίπτωση λοίμωξης ασθενών που οφείλεται σε ενδονοσοκομιακά αίτια ,ο χρόνος νοσηλείας διπλασιάζεται ,ενώ το 10% των νοσηλευθέντων που προσβάλλονται από την λοίμωξη νοσηλεύονται επιπλέον 4-5 μέρες κατά μέσο όρο. Στην περίπτωση αυτή το κοστος περίθαλψης ανεβαίνει στα 1200 ευρώ ημερησίως ενώ το επιπλέον κόστος νοσηλείας ασθενών που προσβάλλονται από ενδονοσοκομιακές λοιμώξεις κυμαίνεται μεταξύ των 977.304.906 ευρώ και 1.222.631.200 ευρώ ετησίως.7
Χαρακτηριστικά στο Δίκτυο Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής στα Αντιβιοτικά, που συντονίζεται από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, καταγράφηκαν κατά το πρώτο κιόλας εξάμηνο του 2009 8.481 περιστατικά σηψαιμίας (βαρύτατη ασθένεια που προκαλείται από την παρουσία βακτηρίων στο αίμα) σε 40 νοσοκομεία της χώρας. Από τα περιστατικά αυτά, τα 2.953 κατεγράφησαν σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, τα 1.193 σε χειρουργικές κλινικές και άλλα 4.335 σε παθολογικές κλινικές, γεγονός που δείχνει πως τα μικρόβια έχουν «μεταναστεύσει» σε κάθε γωνία των νοσοκομείων.6
Επισημαίνεται πως στην Ελλάδα επιτροπές διαχείρισης νοσοκομειακών λοιμώξεων σε πλήρη σύνθεση λειτουργούν σε λίγα μόνο νοσοκομεία, ενώ στα πλείστα δεν έχουν καν συσταθεί.
7. Η ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΠΡΟ
Η Κύπρος σήμερα είναι η δεύτερη χώρα, στην Ε.Ε, σε συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών με κυρίως συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά τις πενικιλίνες (44%), τις κεφαλοσπορίνες (19%) και τις κινολόνες (11%) .Αξιοσημείωτο είναι ότι ενώ η μέση κατανάλωση στην Ευρώπη είναι περίπου 20 ημερήσιες δόσεις θεραπείας ανά 1000 κατοίκους (DDD- Defined Daily Doses), στην Κύπρο φθάνουμε τις 33.86 δόσεις σύμφωνα με στοιχεία του 2007 (Πίνακας 3).
Πίνακας 3. Μέση κατανάλωση αντιβιοτικών στα κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης 2007 , Πηγή: (9) * Η Ελλάδα εμφανίζεται με τα δεδομένα του 2006 γιατί δεν είχε καταθέσει τα σχετικά δεδομένα μέχρι τη στιγμή δημιουργίας του συγκεκριμένου ιστογράμματος.
Η καταγραφή της κατανάλωσης αντιμικροβιακών ουσιών γίνεται μέσω της βάσης δεδομένων που διαθέτουν οι Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, του Υπουργείου Υγείας και τα στοιχεία αφορούν την συνολική κατανάλωση των αντιβιοτικών φαρμάκων τόσο στο δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα. Ειδικότερα τα στοιχεία του δημόσιου τομέα αφορούν στις εκδόσεις των φαρμάκων αυτών από τις Φαρμακευτικές Αποθήκες του Υπουργείου Υγείας ενώ τα στοιχεία του ιδιωτικού τομέα αφορούν δεδομένα πωλήσεων μέσω φαρμακευτικών εταιρειών. 3
Με βάση επίσημα στοιχεία η συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών στην Κύπρο για το 2006 ήταν 9.698.619 ημερήσιες δόσεις θεραπείας ενώ παρουσίασε αύξηση της τάξης του 7% το 2007. Ο ιδιωτικός τομέας είχε τη μερίδα του λέοντος, αφού οι πωλήσεις ήταν τριπλάσιες σε σχέση με την κατανάλωση στο δημόσιο τομέα.4 Δεδομένου ότι η πλειοψηφία των ασθενών αποτείνεται για θεραπεία στα κρατικά νοσηλευτήρια , οι αριθμοί που καταγράφονται στον ιδιωτικό τομέα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι, είτε οι ιδιώτες γιατροί συνταγογραφούν με ευκολία αντιβιοτικά, είτε οι ιδιώτες φαρμακοποιοί υποκύπτουν στις πιέσεις που ασκούν οι ασθενείς και χορηγούν φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή. Η χρήση αντιβιοτικών εντός των νοσοκομείων παρακολουθείται μέσω ενός υποπρογράμματος του ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) στο οποίο συμμετέχει και ο Τομέας Κλινικής Φαρμακευτικής των Φαρμακευτικών Υπηρεσιών Κύπρου. Με βάση το πρωτόκολλο που εφαρμόζεται , παρακολουθείται η χρήση αντιβιοτικών σε νοσηλευόμενους ασθενείς στα νοσοκομεία Λευκωσίας και Λεμεσού.
Ένας από τους δείκτες που παρακολουθείται είναι οι λόγοι για τους οποίους γράφονται αντιβιοτικά και ένας από αυτούς είναι η χειρουργική προφύλαξη και η διάρκεια της. Η αυξημένη διάρκεια αυτής, είναι ένας από του παράγοντες που συσχετίζεται άμεσα με την εμφάνιση ανθεκτικών μικροβίων. Μέσα από την αξιολόγηση των στοιχείων που αφορούν το 2008 έχει διαπιστωθεί ότι στην πλειοψηφία της η χειρουργική προφύλαξη ενδονοσοκομειακά παρέχεται πλέον της μίας ημέρας, πρακτική που δεν συνάδει με τα ιατρικά πρωτόκολλα και κατευθυντήριες γραμμές.
Παρόλο που ο τομέας Κλινικής Φαρμακευτικής των Φαρμακευτικών Υπηρεσιών αποστολή έχει να αξιολογεί τα στοιχεία κατανάλωσης και δαπανών στα φάρμακα ετοιμάζοντας φαρμακοοικονομικές και φαρμακοεπιδημιολογικές μελέτες προκειμένου να ληφθούν διορθωτικά μέτρα για την ορθολογική χρήση των φαρμάκων διατηρώντας παράλληλα τον έλεγχο των δαπανών, εν τούτης η συνολική δαπάνη για αντιβιοτικά σκευάσματα στην Κύπρο αυξήθηκε από 24.223.577 ευρώ το 2006 σε 29.108.907 ευρώ το 2007, γεγονός που πρέπει να προβληματίσει έντονα πολυπλεύρως το Υπουργείο Υγείας του νησιού. 3
8. Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΠΤΥΧΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ
Συνοπτικά η μικροβιακή ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά φάρμακα αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τα Συστήματα Υγείας διότι:
1) Eλλατώνει τις επιλογές των γιατρών για θεραπεία με τον περιορισμό των ομάδων δραστικών αντιβιοτικών για τη συγκεκριμένη λοίμωξη που διαγνώστηκε. Έτσι ο γιατρός εν τέλει είναι αναγκασμένος να επιλέξει αντιβιοτικά που θα είναι ακριβότερα ίσως περισσότερο τοξικά και ενδεχομένως με μέτρια φαρμακοκινητική.
2) Αυξάνει την θνησιμότητα.
3) Αυξάνει των ανθρώπινο πόνο ενώ κάποιες λοιμώξεις τείνουν να γίνουν δυσίατες. Ο ασθενής παραμένει περισσότερες μέρες στο νοσοκομείο ή αναγκάζεται να μπει στο νοσοκομείο ,διότι είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια θεραπεία και συνεχής παρακολούθηση με αποτέλεσμα να αυξάνεται και το κόστος. Συνεπακολούθως αυξάνεται και ο επιπολασμός των λοιμώξεων αυτών, κυρίως ενδονοσοκομειακά, με αποτέλεσμα την αύξηση των ευκαιριών διασποράς των μικροβίων από ασθενή σε ασθενή.
4) Aυξάνει περαιτέρω τις ανάγκες του συστήματος σε προσωπικό (κυρίως νοσηλευτικό, αλλά και ιατρικό και μάλιστα εξειδικευμένο στην μικροβιολογία και την λοιμοξιολογια),σε χώρο (αυξημένος αριθμός ασθενών και αυξημένες ανάγκες απομόνωσης) αλλά και σε παρακλινικες εξετάσεις (μικροβιολογικες κ.α).6
5) Ελαττώνει την εμπιστοσύνη των ασθενών προς το σύστημα υγείας. Αποτέλεσμα είναι επακόλουθες μηνύσεις, υποχρέωση καταβολής αποζημιώσεων αλλά και η γενικότερη κακή προβολή του συστήματος στον τύπο και στην κοινωνία. Ήδη στις Η.Π.Α η εμφάνιση αντοχής σε ένα νοσοκομείο θεωρείται δείκτης κακής ποιότητας υπηρεσιών περίθαλψης.7
Το συνολικό κόστος της ανθεκτικότητας βασικά αποτελείται από τρία μέρη: (1) το άμεσο κόστος υγείας , που περιλαμβάνει την επιμήκυνση της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης, τα αυξημένα λειτουργικά έξοδα, τα έξοδα για την εφαρμογή μέτρων για διασφάλιση της απομόνωσης και ελέγχου της λοίμωξης και τέλος το κόστος της αύξησης στην συχνότητα επιπροσθέτων χειρουργικών επεμβάσεων και άλλων περιπλοκών, (2) έξοδα που αφορούν την οργάνωση και τις υποδομές αναφορικά με την διατήρηση των προγραμμάτων επίβλεψης και λειτουργίας των εργαστηρίων, (3) το έμμεσο κόστος συμπεριλαμβανομένου της απώλειας όσον αφορά την παραγωγικότητα η οποία απορρέει από την θνησιμότητα και θνητότητα αναφορικά με τον πληθυσμό που εκτίθεται στις λοιμώξεις αυτές.
Η οικονομική διάσταση του προβλήματος, εάν δεν αντιμετωπιστεί αυτό άμεσα, θα αναδειχθεί με τον πιο δριμύ τρόπο επηρεάζοντας καταστροφικά τους προϋπολογισμούς υγείας των Ευρωπαϊκών Κρατών. Τα τέσσερα πλέον κοινά βακτηρίδια, που συχνά αναφέρονται ως υπερμικρόβια (βλ. κεφάλαιο 2 της παρούσας εργασίας), προκαλούν περίπου 400 χιλιάδες μολύνσεις στην Ευρώπη, σκοτώνουν γύρω στα 25 χιλιάδες άτομα και προκαλούν ανάγκες που μεταφράζονται σε 2,5 εκατομμύρια μέρες νοσηλείας ετησίως. Το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC) υπολογίζει ότι με δεδομένο πως κάθε μέρα νοσηλείας σε νοσοκομείο της ευρωπαϊκής επικράτειας κοστίζει κατά μέσο όρο 366 ευρώ, οι λοιμώξεις από τα υπερμικρόβια δημιουργούν επιπλέον κόστος 900 εκατομμυρίων ευρώ και άλλα 600 εκατομμύρια ευρώ λόγω χαμένης παραγωγικότητας τον χρόνο. 11
Η υπολογιζόμενη οικονομική επιβάρυνση λόγω των τεσσάρων κυριότερων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροβίων ,σύμφωνα με τον ΕΜΑ όσο αφορά την Ε.Ε , Ισλανδία και Νορβηγία, για το έτος 2007, αποτυπώνεται στον πίνακα 4.
Με βάση την ίδια έρευνα ο αριθμός των επιπροσθέτων νοσοκομειακών ημερών νοσηλείας λόγω των λοιμώξεων που οφείλονται στην ανθεκτικότητα των μικροβίων υπολογίστηκε να έχει ένα επιπρόσθετο οικονομικό κόστος της τάξης των € 900 εκατομμυρίων ετησίως.
Σύμφωνα με τα δεδομένα του 2007, το κόστος υγείας για τις λοιμώξεις αυτές εξωνοσοκομειακά άγγιξε τα €10 εκατομμύρια ενώ οι ζημιές παραγωγικότητας λόγω απουσίας από την εργασία των ασθενών υπολογίστηκε κοντά στα €150 εκατομμύρια ετησίως. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι ζημιές παραγωγικότητας λόγω των ασθενών που εν τέλει απεβίωσαν από τις λοιμώξεις αυτές πλησιάζει τα €450 εκατομμύρια το χρόνο. Συνολικά το κόστος που επωμίζεται η κοινωνία λόγω των λοιμώξεων που οφείλονται στα κύρια ανθεκτικά μικρόβια έχει υπολογιστεί , ετησίως, γύρω στα €1.5 δισεκατομμύρια. 6
Όσον αφορά τις ΗΠΑ ο ερευνητής-γιατρός Deverick J.Anderson εξετάζοντας αρχεία από περισσότερες από 140.000 χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 1998 και 2003, κατέληξε στα ακόλουθα συμπεράσματα: (α) Οι λοιμώξεις στο σημείο της εγχείρησης λόγω MRSA οδήγησαν σε αύξηση των δαπανών κατά 19 εκ. δολάρια στην ομάδα των νοσοκομείων που μελετήθηκαν, ενώ (β) Οδήγησαν σε επταπλάσιο κίνδυνο θανάτου, 35 φορές υψηλότερο κίνδυνο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο, περισσότερες από 3 εβδομάδες πρόσθετης νοσηλείας και περισσότερο από 60.000 δολάρια πρόσθετα κόστη ανά ασθενή, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν μολύνθηκαν. 7
9. ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Το 2009,το Συμβούλιο για θέματα Υγείας και Καταναλωτών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, που πραγματοποιήθηκε στο Λουξεμβούργο κάλεσε τα κράτη μέλη να εφαρμόσουν συγκεκριμένες στρατηγικές οι οποίες να περιλαμβάνουν μέτρα σε σχέση με την επιτήρηση της μικροβιακής αντοχής και της χρήσης αντιμικροβιακών παραγόντων, τον έλεγχο και την πρόληψη, την εκπαίδευση και την κατάρτιση των επαγγελματιών υγείας, την ενημέρωση του ευρύτερου κοινού, καθώς επίσης και την έρευνα. Στις στρατηγικές αυτές περιλαμβάνεται και η ενίσχυση των συστημάτων επιτήρησης της χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών, ρόλο τον οποίο καλούνται να διαδραματίσουν για την Κυπριακή Δημοκρατία, οι Φαρμακευτικές Υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας οι οποίες συμμετέχουν εθελοντικά από το 2006 στο Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Επιτήρησης της Κατανάλωσης Αντιβιοτικών, ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption).
Με τις συγκεκριμένες αυτές στρατηγικές απέναντι στην μικροβιακή ανθεκτικότητα θα πρέπει να επιδιώκονται οι ακόλουθοι στόχοι:
1. Καθιέρωση ή ενίσχυση συστημάτων επιτήρησης της μικροβιακής ανθεκτικότητας και της χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών προκειμένου:
α) να συγκεντρωθούν αξιόπιστα, συγκρίσιμα δεδομένα, σχετικά με την ευαισθησία των παθογόνων οργανισμών στις αντιμικροβιακές ουσίες και τις λοιμώξεις που αυτοί προκαλούν αλλα και να συγκεντρωθουν δεδομένα σχετικα με την συνταγογραφια και την χρηση αντιμικροβιακων ουσιων.
β) να συγκεντρωθούν δεδομένα σχετικά με τη συνταγογραφία και την χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στο κατάλληλο επίπεδο ώστε να καταστεί δυνατή η παρακολούθηση της συνολικής χρήσης με τη συμμετοχή, μεταξύ άλλων, ιατρών, φαρμακοποιών και άλλων μερών που συλλέγουν τέτοιου είδους δεδομένα.
2. Εφαρμογή μέτρων ελέγχου και πρόληψης προς υποστήριξη της συνετής χρήσης των αντιμικροβιακών ουσιών και συμβολή στον περιορισμό της εξάπλωσης των μεταδοτικών ασθενειών μέσω:
α) του περιορισμού της χρήσης συστημικών αντιβακτηριακών ουσιών μόνον βάσει ιατρικής συνταγής,
β) του καθορισμού κατευθυντηρίων γραμμών για τη χρήση άλλων αντιμικροβιακών ουσιών που δεν υπόκεινται σε απαιτήσεις χρήσης μόνον βάσει ιατρικής συνταγής,
γ) της ανάπτυξης, βασισμένων σε υπάρχοντα στοιχεία, αρχών και κατευθυντηρίων γραμμών όσον αφορά τις ορθές πρακτικές διαχείρισης των μεταδοτικών ασθενειών, έτσι ώστε να διατηρηθεί η αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών ουσιών.
δ) της καθιέρωσης και λειτουργίας συστημάτων ελέγχου της ορθής πρακτικής όσον αφορά την εμπορία αντιμικροβιακών ουσιών, προκειμένου να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση προς τις βασισμένες στα υπάρχοντα στοιχεία αρχές και κατευθυντήριες γραμμές για τη συνετή χρήση αντιμικροβιακών ουσιών κατά τη διαχείριση των μεταδοτικών ασθενειών,
ε) της εφαρμογής προδιαγραφών υγιεινής και ελέγχου των λοιμώξεων στα διάφορα ιδρύματα (νοσοκομεία, κέντρα παιδικής φροντίδας, γηροκομεία, κ.τ.λ.) και στην ευρύτερη κοινότητα, και της αξιολόγησης των επιπτώσεών τους στην πρόληψη των μεταδοτικών ασθενειών και στην ανάγκη αντιμικροβιακών ουσιών,
στ) της ενθάρρυνσης εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμού έτσι ώστε να εξαλειφθούν προοδευτικά οι ασθένειες που προλαμβάνονται με τον εμβολιασμό,
3. Προώθηση της εκπαίδευσης και της κατάρτισης των επαγγελματιών στον τομέα της υγείας σχετικά με το πρόβλημα της μικροβιακής ανθεκτικότητας, μέσω:
α) της ενσωμάτωσης αρχών διδασκαλίας και κατευθυντήριων γραμμών για την ενδεδειγμένη χρήση των αντιμικροβιακών ουσιών, στο πλαίσιο της προπτυχιακής και μεταπτυχιακής εκπαίδευσης και της τακτικής συνεχούς επιμόρφωσης ιατρών, ιατρών λοιμωδών νόσων, οδοντιάτρων, φαρμακοποιών, νοσοκόμων και άλλων επαγγελματιών στον τομέα της υγείας,
β) της έμφασης στην κατάρτιση σχετικά με τις προδιαγραφές υγιεινής και ελέγχου των λοιμώξεων, περιορίζοντας έτσι την διασπορά μικροοργανισμών και άρα μειώνοντας ενδεχομένως την ανάγκη αντιμικροβιακών ουσιών,
γ) της κατάρτισης στο θέμα των προγραμμάτων εμβολιασμού και του ρόλου τους στην πρόληψη των λοιμώξεων, ώστε να μειωθούν τα κρούσματα των μεταδοτικών ασθενειών και συνεπώς η ζήτηση αντιμικροβιακών ουσιών.
4. Ενημέρωση του ευρύτερου κοινού σχετικά με τη σημασία που έχει η συνετή χρήση των αντιμικροβιακών ουσιών μέσω:
α) της αυξημένης ευαισθητοποίησης σχετικά με το πρόβλημα της μικροβιακής ανθεκτικότητας, και της ενθάρρυνσης ρεαλιστικών προσδοκιών εκ μέρους του κοινού όσον αφορά τη συνταγογραφία αντιμικροβιακών ουσιών,
β) της προώθησης πρωτοβουλιών πληροφόρησης με τη συμμετοχή ασθενών σχετικά με τη σημασία των παρεμβάσεων για τη μείωση της μη αναγκαίας χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών, και σχετικά με τις αρχές και τις κατευθυντήριες γραμμές σε θέματα ορθής πρακτικής ώστε να ενθαρρυνθεί η αποδοχή εκ μέρους των ασθενών,
γ) της έμφασης στην αξία της βασικής υγιεινής και στον αντίκτυπο των προγραμμάτων εμβολιασμού για τη μείωση της ανάγκης αντιμικροβιακών ουσιών.
10. ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η ανακάλυψη νέων αντιβιοτικών φαρμάκων δεν πρέπει να είναι αυτοσκοπός για την αντιμετώπιση του φαινόμενου της ανθεκτικότητας. Η λύση στο πρόβλημα απαιτείται να έχει διάφορες κατευθύνσεις και στόχους οι οποίοι να εστιάζονται :
• Στην μείωση της υπερκατανάλωσης και συνταγογράφησης των αντιβιοτικών
• Στον τρόπο αντιμετώπισης της ανθεκτικότητας
• Στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων που δεν μπορούν να πλέον αντιμετωπισθούν με τα συμβατικά-συνηθισμένα αντιβιοτικά
Η διαχείριση του προβλήματος μπορεί να γίνει τόσο σε κεντρικό όσο και σε επιτελικό επίπεδο . Σε κεντρικό επίπεδο μπορεί να γίνει κυρίως μέσω κατευθυντηρίων γραμμών ,εισηγήσεων και οδηγιών από την Ε.Ε ενώ σε επιτελικό επίπεδο μέσω στοχευμένων πολιτικών και προγραμμάτων από το υπουργείο υγείας ,με παράλληλο διαρκές έλεγχο της εφαρμογής τους από τα νοσοκομεία και ιατρικά κέντρα. Στα πλαίσια της εφαρμογής των πιό πάνω μέτρων επιπροσθέτως πρέπει να τηρούνται οι αρχές της ορθής αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας και χρήσης των αντιβιοτικών, ούτως ώστε εν τέλει να συμβάλουν τόσο στην γρήγορη ίαση του ασθενούς χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες αλλά και στην ταχεία έξοδο του από το νοσοκομείο.
Η σοβαρότητα του φαινόμενου της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά με όλες τις κοινωνικές αλλά και με τις μεγάλες οικονομικές επιπτώσεις, όπως αναπτύχθηκαν στην παρούσα εργασία, δεν μας αφήνει περιθώριο παρά να εφαρμόσουμε το ταχύτερο τις δέουσες στρατηγικές αντιμετώπισης του προβλήματος.
Προκειμένου να συγκρατούνται πάντα τα έξοδα και να αποφεύγεται η οικονομική σπατάλη, οφείλουν οι άμεσα εμπλεκόμενοι στον τομέα υγείας (γιατροί, ασθενείς κλπ) να αξιολογούν, πριν από τη χρήση κάποιου αντιβιοτικού φαρμάκου, τη λεπτή ισορροπία μεταξύ οφέλειας και κόστους. Σύμφωνα με την Ε.Ε μια τέτοια ‘’επένδυση’’ όσο πολυδάπανη και αν φαίνεται σήμερα αναμένεται να μειώσει δραματικά τα κρούσματα ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και να περιορίσει ταυτόχρονα την ανθεκτικότητα των αντιβιοτικών προς όφελος της δραστικότητας τους. Κάτι που αναμένεται να δώσει πολλαπλάσιο οικονομικό αλλά και κοινωνικό κέρδος τόσο για το κράτος αλλά και για την κοινωνία. Παράλληλα θα μειωθεί τόσο η απώλεια ανθρώπινου δυναμικού από την αγορά εργασίας όσο και η θνησιμότητα, συμβάλοντας στην αύξηση της παραγωγικότητας και συνεπακολούθως του ΑΕΠ.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Finch R, Hunter PA. Antibiotic resistance – action to promote new technologies: report of an EU Intergovernmental Conference held in Birmingham, UK, 12–13 December 2005. J Antimicrob Chemother 2006;58(Suppl 1):i3-i22.
2. Ευρωπαϊκή Επιτροπή Έρευνας Ευρωπαϊκής Ένωσης (ECDC), http://www.ecdc.europa.eu
3. Τομέας Κλινικής Φαρμακολογίας, Υπουργείου υγείας Κύπρου
4. Πρωτιά στην κατανάλωση αντιβιοτικών , Εφημερίδα ‘’Ο Φιλελεύθερος’’, 6 Ιουλίου 2009
5. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis,A Random trial Journal of the American Medical Association 2007,298(21) 2487-2496,5
6. Eθνικό σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά και των λοιμώξεων σε χώρους παροχής υγείας (2008-2009) Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλλυλεγυης (Αναστάσιος Μαστρογιαννακης κ.α)
7. Deverick J.Anderson, “Bloodstream Infections in Community Hospitals – An Unknown Entity”, 2004
8. ECDC/EMEA JOINT TECHNICAL REPORT ‘’ The bacterial challenge: time to react’’ - EMEA doc. ref. EMEA/576176/2009
9. ECDC/EMEA ‘’Antibiotic Resistance – facts and figures’’, 2007
10. Vatopoulos A. High rates of metallo-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece – a review of the current evidence. Euro Surveill 2008;13(4). pii:8023.
11. Dominic M. The gap between multidrug-resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents - Stockholm, 17 September 2009
(Μελέτη που ετοιμάστηκε από Μάριο Γενακρίτη και δημοσιεύτηκε στο περιοδικό ''ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ'' το 2011)
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου