Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦY) στη χώρα μας έχει μακρά ιστορία με πολλές παλινδρομήσεις. Η ΠΦΥ αποτελεί το κλειδί για τη σημαντική βελτίωση των υπηρεσιών υγείας που θα απολαμβάνει ο πολίτης και θα επιφέρει αυτόματα και αποφόρτιση των νοσοκομείων, τα οποία, ενώ είναι δομές Δευτεροβάθμιας και Tριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αυτήν τη στιγμή εκτελούν χρέη όλων των βαθμίδων. Από το 1983 με τον ν. 1397/83, ο οποίος δήλωνε την ανάπτυξη της ΠΦΥ σε αστικές και αγροτικές περιοχές, στις μεν αγροτικές περιοχές τα Κέντρα Υγείας αναπτύχθηκαν ταχύτατα κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 (σε 4 χρόνια δημιουργήθηκαν 180 Κέντρα Υγείας σε όλη την Ελλάδα και σήμερα έχουν φτάσει τα 202) στις δε αστικές περιοχές, το δίκτυο των Κέντρων Υγείας δεν αναπτύχθηκε ποτέ, με ελάχιστες εξαιρέσεις.
Διαφορετική η φιλοσοφία των Αστικών Κέντρων Υγείας
Τι σημαίνει όμως Αστικό Κέντρο Υγείας και ποιες ανάγκες των δημοτών θα καλύπτει; Η δέσμη φροντίδων υγείας που παρέχει ένα ολοκληρωμένο Κέντρο Υγείας αστικού τύπου επικεντρώνεται στην πρόληψη, στην αγωγή και στην προαγωγή της υγείας, τα οποία συμπεριλαμβάνουν διαχείριση συνήθων ή έκτακτων περιστατικών και αιτιών προσέλευσης, διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, δράσεις πρόληψης, αγωγής και προαγωγής της υγείας, καθώς και παροχή υπηρεσιών υγείας και κοινωνικής φροντίδας σε ευπαθείς ομάδες. Ποια η διαφορά από τα ήδη υπάρχοντα 7 δημοτικά ιατρεία, θα αναρωτηθεί, δικαίως, ο καχύποπτος πλέον έλληνας πολίτης. Σήμερα υπάρχουν 7 Δημοτικά Ιατρεία, τα οποία δεν αντιστοιχούν στα 7 δημοτικά διαμερίσματα αφενός, και το υφιστάμενο μοντέλο είναι καθαρά ιατροκεντρικό αφετέρου. Όταν ξεκίνησαν τα Δημοτικά Ιατρεία το 1987 αναπτύχθηκαν με τη φιλοσοφία παροχής συμβουλευτικών υπηρεσιών από ειδικούς γιατρούς, γεγονός αντίθετο με τη σύγχρονη άποψη για την ΠΦΥ.
Η μετατροπή των υφιστάμενων Δημοτικών Ιατρείων σ’ ένα ολοκληρωμένο και σύγχρονο σύστημα ΠΦΥ περιλαμβάνει την αναβάθμιση της υλικοτεχνικής υποδομής και του εκσυγχρονισμού του βιοϊατρικού εξοπλισμού με σύγχρονα μηχανήματα, την οργανωτική και λειτουργική ανασυγκρότηση που αφορά το ανθρώπινο δυναμικό και τη διασύνδεση των Κέντρων Υγείας με το ευρύτερο σύστημα υγείας, το σχεδιασμό των υπηρεσιών όπως αυτός προκύπτει από την ανάλυση και μελέτη των αναγκών υγείας του πληθυσμού της Αθήνας, την ανάπτυξη ολοκληρωμένων πληροφοριακών υποδομών, την εφαρμογή ηλεκτρονικής κάρτας υγείας και την εγκατάσταση φωνητικής πύλης για την άμεση εξυπηρέτηση των πολιτών.
«Σύμφωνα με τον ορισμό για την Υγεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, τα περισσότερα προβλήματα υγείας εκτός από σωματική αιτιολογία έχουν επίσης ψυχική, κοινωνική και πνευματική αιτιολογία. 'Αρα στην ΠΦΥ χρειάζεται πολυκλαδική ομάδα για την αντιμετώπισή τους, μια ομάδα δηλαδή με αρκετές ειδικότητες επαγγελματιών υγείας όπου εκτός από το Γενικό γιατρό –η Γενική Iατρική είναι ειδικότητα, η οποία απαιτεί 4 χρόνια εκπαίδευσης μετά το πτυχίο της Iατρικής– πολύ σημαντικός είναι ο ρόλος του νοσηλευτή, του επισκέπτη υγείας, της μαίας, του κοινωνικού λειτουργού, του φυσικοθεραπευτή, του ψυχολόγου, του διαιτολόγου και άλλων συναφών επαγγελμάτων υγείας», επισημαίνει ο κ. Παύλος Θεοδωράκης, σύμβουλος του δημάρχου Αθηναίων Νικήτα Κακλαμάνη σε θέματα Yγείας και κοινωνικής αλληλεγγύης και άνθρωπος με μακρά ιστορία και όραμα όσον αφορά την οργάνωση συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.
Στα νέα Αστικά Κέντρα Υγείας:
• Aυξάνεται το προσωπικό από 140 άτομα που είναι σήμερα σε 400.
• H επιστημονική ομάδα θα αποτελείται από Γενικό ιατρό, κοινωνικούς λειτουργούς, ψυχολόγους, φυσικοθεραπευτές, διαιτολόγους, επισκέπτες υγείας, γυναικολόγους, παιδιάτρους και άλλους επαγγελματίες υγείας. Επίσης, θα παρέχεται φροντίδα σε θέματα ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας.
• Θα υπάρχει μάνατζερ υπηρεσιών υγείας, επαγγελματίας εξειδικευμένος στη διοίκηση υπηρεσιών υγείας. Αυτό θεωρείται πρωτοτυπία στην Ελλάδα, αλλά αποτελεί κοινή πρακτική στο εξωτερικό.
• Mέσα στους επόμενους 18 μήνες θα έχουν πλήρως εξοπλιστεί με όλη τη σύγχρονη τεχνολογία την απαραίτητη για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, όπως είναι ο μαστογράφος, ο μετρητής οστικής πυκνότητας και ο υπέρηχος. Αυτά θα υπάρχουν σε όλα τα Κέντρα Υγείας.
Κυριακή 1 Νοεμβρίου 2009
Η οικοδόμηση ολοκληρωμένου συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί την αναγκαία προϋπόθεση για την ολοκλήρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας.
Βάση των υπηρεσιών υγείας πρέπει να είναι η πρόληψη, που ξεκινάει πρώτα από τη σωστή και έγκαιρη ενημέρωση. Σήμερα το 80% των ασθενειών μπορούν να προληφθούν. Το σύστημα ΠΦΥ που προτείνουμε στηρίζεται στον Οικογενειακό γιατρό και την Ομάδα υγείας (νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, κοινωνικοί λειτουργοί). Η δημιουργία ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ διευκολύνει τη μετάβαση από το θεραπευτικό χαρακτήρα του σημερινού συστήματος στην Ολιστική αντίληψη για την προάσπιση της πλήρους σωματικής – διανοητικής – κοινωνικής ευεξίας των ατόμων. Για αυτό προωθούνται δημόσιες πολιτικές υγείας σε όλα τα επίπεδα της παραγωγικής διαδικασίας, τις συνθήκες ζωής και της κοινωνικής δράσης. Στα έργα υποδομής, στο περιβάλλον, την κατοικία, τη διατροφή, τη φτώχεια, την ανεργία, τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού, τον πολιτισμό, την υγιεινή και ασφάλεια της εργασίας, κά, στα πλαίσια μιας κοινωνίας που αναβαθμίζει το κράτος πρόνοιας, σε μια Κοινωνία Αλληλεγγύης.
Η συγκρότηση δομών ΠΦΥ στα Αστικά Κέντρα αποτελεί άμεση ανάγκη.
Η δεδομένη ελληνική πραγματικότητα με την πολυμορφία και την πολυδιάσπαση ασφαλιστικών φορέων, κλάδων υγείας και παροχών, απαιτεί αντιμετώπιση και υπέρβαση στην κατεύθυνση ενοποίησης.
Η θέση για τον Ενιαίο Φορέα Υγείας, προκύπτει από τις βασικές μας αρχές:
α) Τελικός στόχος η καθολική κάλυψη των αναγκών από το δημόσιο τομέα,
β) Η κάλυψη γίνεται στη βάση ενιαίου, αποκεντρωμένου σχεδιασμού, ανά γεωγραφική – πληθυσμιακή μονάδα αναφοράς.
Βάση των υπηρεσιών υγείας πρέπει να είναι η πρόληψη, που ξεκινάει πρώτα από τη σωστή και έγκαιρη ενημέρωση. Σήμερα το 80% των ασθενειών μπορούν να προληφθούν. Το σύστημα ΠΦΥ που προτείνουμε στηρίζεται στον Οικογενειακό γιατρό και την Ομάδα υγείας (νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, κοινωνικοί λειτουργοί). Η δημιουργία ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ διευκολύνει τη μετάβαση από το θεραπευτικό χαρακτήρα του σημερινού συστήματος στην Ολιστική αντίληψη για την προάσπιση της πλήρους σωματικής – διανοητικής – κοινωνικής ευεξίας των ατόμων. Για αυτό προωθούνται δημόσιες πολιτικές υγείας σε όλα τα επίπεδα της παραγωγικής διαδικασίας, τις συνθήκες ζωής και της κοινωνικής δράσης. Στα έργα υποδομής, στο περιβάλλον, την κατοικία, τη διατροφή, τη φτώχεια, την ανεργία, τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού, τον πολιτισμό, την υγιεινή και ασφάλεια της εργασίας, κά, στα πλαίσια μιας κοινωνίας που αναβαθμίζει το κράτος πρόνοιας, σε μια Κοινωνία Αλληλεγγύης.
Η συγκρότηση δομών ΠΦΥ στα Αστικά Κέντρα αποτελεί άμεση ανάγκη.
Η δεδομένη ελληνική πραγματικότητα με την πολυμορφία και την πολυδιάσπαση ασφαλιστικών φορέων, κλάδων υγείας και παροχών, απαιτεί αντιμετώπιση και υπέρβαση στην κατεύθυνση ενοποίησης.
Η θέση για τον Ενιαίο Φορέα Υγείας, προκύπτει από τις βασικές μας αρχές:
α) Τελικός στόχος η καθολική κάλυψη των αναγκών από το δημόσιο τομέα,
β) Η κάλυψη γίνεται στη βάση ενιαίου, αποκεντρωμένου σχεδιασμού, ανά γεωγραφική – πληθυσμιακή μονάδα αναφοράς.
Η βάση ενός σωστά δομημένου, εξυπηρετικού για τους χρήστες, αλλά και οικονομικά αποδοτικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) αποτελείται από την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), η οποία και αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του πολίτη - ασθενούς με το Σύστημα Υγείας. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) για να λειτουργεί με την σειρά της σωστά, αποδοτικά και εξυπηρετικά για τον πολίτη, απαιτεί ικανή στελέχωση, αρχική, αλλά και συνεχιζόμενη ιατρική - επαγγελματική εκπαίδευση και, οπωσδήποτε, πρακτική οργάνωση. Το σημείο αιχμής της οργάνωσης των Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων αποτελεί η δημιουργία, ύπαρξη και λειτουργία Κάρτας Υγείας - Φακέλου Ασθενούς, έντυπου (εν ανάγκη χειρόγραφου) ή ηλεκτρονικού.
Η τεχνολογία και οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές έχουν μπει από καιρό στην ζωή μας, κάνοντας την πιο εύκολη και δίνοντας την δυνατότητα να πράττουμε περισσότερα πράγματα σε λιγότερο χρόνο και με λιγότερο κόπο. Δυστυχώς, όμως, αυτό δεν έχει συμβεί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) -όπως θα έπρεπε να είχε συμβεί εδώ και καιρό- στην οποία η διείσδυση της χρήσης ηλεκτρονικών υπολογιστών έχει παραμείνει - πλην ελαχίστων ανά την Ελλάδα εξαιρέσεων- σε στοιχειώδες επίπεδο. Ενώ, λοιπόν, πάρα πολλοί θεσμοί, ιατρικοί, κοινωνικοί και πολιτικοί, επισημαίνουν την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός τέτοιου ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής των ασθενών, μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν έχει συμβεί.
Ο Ιατρικός Φάκελος Ασθενούς αποτελεί ή πρέπει να αποτελέσει την σπονδυλική στήλη της λειτουργίας των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) και των Περιφερειακών Ιατρείων (Π.Ι.) και όχι μόνο, για λόγους ιατρικούς, επιδημιολογικούς, επιστημονικούς, κλπ. Η ηλεκτρονική μορφή του Ιατρικού Φακέλου οφείλει να προάγει την δυνατότητα συλλογής στοιχείων, την λακωνικότητα, την ακρίβεια, την ευχρηστία, την πρακτικότητα και την ευλυγισία του συστήματος καταγραφής.
Σκοπός της συλλογικής προσπάθειας που έγινε στο Κ.Υ. Ιτέας ήταν η δημιουργία, ενός συστήματος ηλεκτρονικής καταχώρησης - φακέλου ασθενούς. Η ιδέα αυτή υπήρξε απόρροια των αυξημένων αναγκών για καλύτερη, πιο εμπεριστατωμένη και ευέλικτη αρχειοθέτηση των περιστατικών στην ΠΦΥ, δίνοντας ταυτόχρονα και την δυνατότητα για εξαγωγή χρήσιμων επιδημιολογικών αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων.
Η τεχνολογία και οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές έχουν μπει από καιρό στην ζωή μας, κάνοντας την πιο εύκολη και δίνοντας την δυνατότητα να πράττουμε περισσότερα πράγματα σε λιγότερο χρόνο και με λιγότερο κόπο. Δυστυχώς, όμως, αυτό δεν έχει συμβεί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) -όπως θα έπρεπε να είχε συμβεί εδώ και καιρό- στην οποία η διείσδυση της χρήσης ηλεκτρονικών υπολογιστών έχει παραμείνει - πλην ελαχίστων ανά την Ελλάδα εξαιρέσεων- σε στοιχειώδες επίπεδο. Ενώ, λοιπόν, πάρα πολλοί θεσμοί, ιατρικοί, κοινωνικοί και πολιτικοί, επισημαίνουν την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός τέτοιου ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής των ασθενών, μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν έχει συμβεί.
Ο Ιατρικός Φάκελος Ασθενούς αποτελεί ή πρέπει να αποτελέσει την σπονδυλική στήλη της λειτουργίας των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) και των Περιφερειακών Ιατρείων (Π.Ι.) και όχι μόνο, για λόγους ιατρικούς, επιδημιολογικούς, επιστημονικούς, κλπ. Η ηλεκτρονική μορφή του Ιατρικού Φακέλου οφείλει να προάγει την δυνατότητα συλλογής στοιχείων, την λακωνικότητα, την ακρίβεια, την ευχρηστία, την πρακτικότητα και την ευλυγισία του συστήματος καταγραφής.
Σκοπός της συλλογικής προσπάθειας που έγινε στο Κ.Υ. Ιτέας ήταν η δημιουργία, ενός συστήματος ηλεκτρονικής καταχώρησης - φακέλου ασθενούς. Η ιδέα αυτή υπήρξε απόρροια των αυξημένων αναγκών για καλύτερη, πιο εμπεριστατωμένη και ευέλικτη αρχειοθέτηση των περιστατικών στην ΠΦΥ, δίνοντας ταυτόχρονα και την δυνατότητα για εξαγωγή χρήσιμων επιδημιολογικών αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων.
Αναβάθμιση των Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας -Υπουργείο Υγείας Κύπρου
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί τη σπονδυλική στήλη κάθε συστήματος υγείας. Η οργάνωση, το περιεχόμενο και η εύρυθμη λειτουργία των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. επηρεάζουν καίρια την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα του όλου συστήματος υγείας μιας χώρας. Γι΄αυτό, τόσο σε διεθνές (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Ευρωπαϊκή Ένωση κ.ά), όσο και σε εθνικό επίπεδο, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία και δίνεται η ανάλογη βαρύτητα στη σωστή ανάπτυξη και οργάνωση της Π.Φ.Υ.
2. Το Υπουργείο Υγείας έχει περιλάβει την αναβάθμιση της ΠΦΥ μέσα στις άμεσες προτεραιότητές του, με την υιοθέτηση μιας στρατηγικής αποκέντρωσης και ορθολογικής γεωγραφικής κατανομής των υπηρεσιών, που να διασφαλίζουν ισότητα στην πρόσβαση από απόψεως τόπου και χρόνου για όλους τους κατοίκους.
3. Το φάσμα των Υπηρεσιών Π.Φ.Υ. είναι ευρύ και περιλαμβάνει υπηρεσίες προσφερόμενες από γενικούς γιατρούς (ειδικά εκπαιδευμένους) για διάγνωση και θεραπεία, πρόληψη, υγειονομική διαφώτιση και αγωγή υγείας, κοινοτική φροντίδα και άλλες υπηρεσίες προαγωγής της υγείας. Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. είναι το σημείο της πρώτης επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας, τόσο για θεραπευτικούς όσο για προληπτικούς σκοπούς.
4. Σήμερα, η Π.Φ.Υ. στην Κύπρο, παρέχεται τόσο από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας όσο και από ιδιώτες γιατρούς.
5. Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας παρέχονται από:-
(α) Τα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων Λευκωσίας, Λεμεσού, Λάρνακας και Πάφου και των Νοσοκομείων Παραλιμνίου, Κυπερούντας και Πόλης.
(β) Τα έξι Αστικά και 23 Αγροτικά Κέντρα Υγείας .
(γ) Τα Υπόκεντρα των πιο πάνω Κέντρων Υγείας με περιοδεύουσες ομάδες υγείας.
6. Η οργάνωση της Π.Φ.Υ. παρουσιάζει σοβαρές ελλείψεις, με ανάλογες επιπτώσεις στην εξυπηρέτηση των ασθενών και ιδιαίτερα των κατοίκων της υπαίθρου. Τα κυριότερα προβλήματα του σημερινού συστήματος είναι:
(α) Ανεπαρκής στελέχωση και δυσαναλογία προσωπικού προς τον πληθυσμό που καλύπτει το κάθε Κέντρο.
(β) Ακατάλληλο και ανομοιόμορφο ωράριο λειτουργίας. Σε αρκετά Κέντρα Υγείας ισχύει το σύνηθες δημοσιοϋπαλληλικό ωράριο, ενώ άλλα λειτουργούν πάνω σε 24ωρη βάση με το σύστημα του καθήκοντος αναμονής (On call).
(γ) Αχρείαστες συχνές επισκέψεις ασθενών από Κέντρο σε Κέντρο με ανάλογη αύξηση στα χορηγούμενα φάρμακα, λόγω των υφιστάμενων ελλείψεων σε προσωπικό και εξοπλισμό, καθώς και των οργανωτικών και λειτουργικών αδυναμιών, που δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη της απαιτούμενης σχέσης ασθενούς-γιατρού, ως προϋπόθεσης για την οικειοθελή διαρκή δέσμευση του ασθενούς με το Κέντρο της περιοχής του.
(δ) Ανεπαρκείς και ακανόνιστες επισκέψεις των Ομάδων Υγείας στα Υπόκεντρα, ανάλογα με τις εκάστοτε δυνατότητες του κατά τόπο αρμόδιου Κέντρου.
(ε) Ακατάλληλες και ανεπαρκείς εγκαταστάσεις σε πολλά Υπόκεντρα, τα οποία διαθέτουν και συντηρούν οι οικείες κοινότητες.
(στ) Προσέλευση μεγάλου αριθμού ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων από περιοχές που καλύπτονται ανεπαρκώς από Κέντρα Υγείας και Υπόκεντρα.
7. Για την ύπαιθρο, η αναβάθμιση της ΠΦΥ, έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ηλικιωμένους, τους χρόνιους ασθενείς αλλά και την κοινότητα γενικά, εξυπηρετεί δε και την πολιτική για αναζωογόνησή της. Η αποκέντρωση προς την ύπαιθρο και τα προάστια, θα συμβάλει και στην αποσυμφόρηση των κεντρικών υπηρεσιών, με γνώμονα την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών σε εικοσιτετράωρη βάση στον τόπο διαμονής τους ή παραπλήσια του τόπου διαμονής. Στα πλαίσια της στρατηγικής αυτής προτείνεται ένα βραχυπρόθεσμο και ένα μεσοπρόθεσμο σχέδιο.
8. Το Υπουργείο Υγείας ετοίμασε σχέδιο βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης αναβάθμισης της ΠΦΥ. Παρουσιάζεται σήμερα η πρώτη φάση του βραχυπρόθεσμου σχεδίου.
Α΄φάση βραχυπρόθεσμου Σχεδίου
Η Α΄ φάση του Βραχυπρόθεσμου Σχέδιου περιλαμβάνει:-
(α) Την επαρκή στελέχωση των υφιστάμενων Κέντρων Υγείας στην ύπαιθρο με ιατρικό, νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό.
(β) Αναβάθμιση του εξοπλισμού των Κέντρων Υγείας, σύμφωνα με τις απαιτήσεις μιας σωστής και επαρκούς υπηρεσίας ΠΦΥ
(γ) Εξυπηρέτηση σε 24ωρη βάση με την υιοθέτηση του συστήματος του καθήκοντος αναμονής στα πλείστα Κέντρα Υγείας της υπαίθρου, ειδικότερα στα απομακρυσμένα Κέντρα, αλλά και σ΄ αυτά που καλύπτουν περιοχές με μεγάλους πληθυσμούς.
(δ) Βελτίωση των υπηρεσιών στα Υπόκεντρα με καλύτερο προγραμματισμό των περιοδειών από την άποψη της συχνότητας, διάρκειας και τακτικότητας των επισκέψεων.
(ε) Λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας, και Τσερίου.
(στ) Εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικής ιατρικής στην κοινότητα και στα σχολεία με την εμπλοκή και την συνεργασία των κοινοτικών αρχών και των κατοίκων της περιοχής.
9. Για την πρώτη φάση της εφαρμογής των μέτρων που αφορούν τα υφιστάμενα κέντρα και τη λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας και Τσερίου, θα εργοδοτηθούν 11 Ιατρικοί Λειτουργοί 1ης τάξης (με ειδικότητα στη Γενική Ιατρική), 28 Νοσηλευτές, 13 Φαρμακοποιός και 1 Τεχνικός Φαρμακείου. (Η κατά Κέντρο κατανομή του πρόσθετου αυτού προσωπικού φαίνεται στο Παράρτημα «Α»).
Οι Λειτουργοί αυτοί θα τοποθετηθούν στα ακόλουθα Κέντρα.
α) Ιατρικό Προσωπικό
Δάλι (1), Ακάκι (1), Κλήρου (1), Παλαιχώρι (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (2), Κοφίνου (1), Σαλαμίού (1),Παναγιά (1), Κάμπος (1).
β) Νοσηλευτικοί Λειτουργοί
Λατσιά (1), Δάλι (2), Ακάκι (2), Πεδουλάς (1), Κλήρου (3), Παλαιχώρι (2), Τσέρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Λεύκαρα (2) Κοφίνου (1), Πύργος (2), Σαλαμιού (3), Φύτη (3), Παναγιά (3).
γ) Φαρμακοποιοί
Λατσιά (1), Δάλι (1/2), Ακάι (1), Ευρύχου (1/2), Κλήρου (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (1), Πελέντρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Πλάτρες (1), Σαλαμιού (1), Φύτη (1), Παναγιά (1).
Με την εφαρμογή της Πρώτης Φάσης του Βραχυπρόθεσμου Σχεδίου Αναβάθμισης των Κέντρων Υγείας θα επιτευχθούν:
α) Η Λειτουργία σε καθημερινή βάση των πιο κάτω υφιστάμενων Κέντρων Υγείας: Κλήρου, Παλαιχώρι, Λακατάμια, Κάμπος, Κοφίνου, Παναγιά, Σαλαμιού, Δάλι.
β) Η Αύξηση των περιοδιών στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά θα γίνουν δύο φορές την εβδομάδα ).
Πέρα Χωρίο Νήσου, Αγία Βαρβάρα, Λυθροδόντας, Κοκκινοτριμιθιά, Παλιομέτοχο, Αστρομερίτης.
γ) Αύξηση των επισκέψεων στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά ανά δεκαπενθήμερο σε μια φορά κάθε εβδομάδα).
Αγιος Επιφάνειος, ΄Αγιος Ιωάννης, Μιτσερό, Αγροκηπιά, Αγ. Μαρίνα, Σκαρίνου, Αναφωτία, Ζύγι.
δ) Εφαρμογή συστήματος εφημερίας σε 24ωρη βάση στα ακόλουθα Κέντρα.
Δάλι, Ακάκι, Κλήρου, Πεδουλάς, Παλαιχώρι. Η Πάχνα και το ΄Ομοδος συμπλεγματοποιούνται για σκοπούς εφημερίας.
ε) Αύξηση του χρόνου παραμονής των γιατρών στα Κέντρα με συνεπακόλουθο την ευχέρεια ανάπτυξης προγραμμάτων Πρόληψης και Προαγωγής της Υγείας (προληπτική εξέταση για καρδιοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο και διαφώτιση για υγιεινό τρόπο ζωής).
30 Μαρτίου, 2004. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
2. Το Υπουργείο Υγείας έχει περιλάβει την αναβάθμιση της ΠΦΥ μέσα στις άμεσες προτεραιότητές του, με την υιοθέτηση μιας στρατηγικής αποκέντρωσης και ορθολογικής γεωγραφικής κατανομής των υπηρεσιών, που να διασφαλίζουν ισότητα στην πρόσβαση από απόψεως τόπου και χρόνου για όλους τους κατοίκους.
3. Το φάσμα των Υπηρεσιών Π.Φ.Υ. είναι ευρύ και περιλαμβάνει υπηρεσίες προσφερόμενες από γενικούς γιατρούς (ειδικά εκπαιδευμένους) για διάγνωση και θεραπεία, πρόληψη, υγειονομική διαφώτιση και αγωγή υγείας, κοινοτική φροντίδα και άλλες υπηρεσίες προαγωγής της υγείας. Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. είναι το σημείο της πρώτης επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας, τόσο για θεραπευτικούς όσο για προληπτικούς σκοπούς.
4. Σήμερα, η Π.Φ.Υ. στην Κύπρο, παρέχεται τόσο από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας όσο και από ιδιώτες γιατρούς.
5. Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας παρέχονται από:-
(α) Τα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων Λευκωσίας, Λεμεσού, Λάρνακας και Πάφου και των Νοσοκομείων Παραλιμνίου, Κυπερούντας και Πόλης.
(β) Τα έξι Αστικά και 23 Αγροτικά Κέντρα Υγείας .
(γ) Τα Υπόκεντρα των πιο πάνω Κέντρων Υγείας με περιοδεύουσες ομάδες υγείας.
6. Η οργάνωση της Π.Φ.Υ. παρουσιάζει σοβαρές ελλείψεις, με ανάλογες επιπτώσεις στην εξυπηρέτηση των ασθενών και ιδιαίτερα των κατοίκων της υπαίθρου. Τα κυριότερα προβλήματα του σημερινού συστήματος είναι:
(α) Ανεπαρκής στελέχωση και δυσαναλογία προσωπικού προς τον πληθυσμό που καλύπτει το κάθε Κέντρο.
(β) Ακατάλληλο και ανομοιόμορφο ωράριο λειτουργίας. Σε αρκετά Κέντρα Υγείας ισχύει το σύνηθες δημοσιοϋπαλληλικό ωράριο, ενώ άλλα λειτουργούν πάνω σε 24ωρη βάση με το σύστημα του καθήκοντος αναμονής (On call).
(γ) Αχρείαστες συχνές επισκέψεις ασθενών από Κέντρο σε Κέντρο με ανάλογη αύξηση στα χορηγούμενα φάρμακα, λόγω των υφιστάμενων ελλείψεων σε προσωπικό και εξοπλισμό, καθώς και των οργανωτικών και λειτουργικών αδυναμιών, που δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη της απαιτούμενης σχέσης ασθενούς-γιατρού, ως προϋπόθεσης για την οικειοθελή διαρκή δέσμευση του ασθενούς με το Κέντρο της περιοχής του.
(δ) Ανεπαρκείς και ακανόνιστες επισκέψεις των Ομάδων Υγείας στα Υπόκεντρα, ανάλογα με τις εκάστοτε δυνατότητες του κατά τόπο αρμόδιου Κέντρου.
(ε) Ακατάλληλες και ανεπαρκείς εγκαταστάσεις σε πολλά Υπόκεντρα, τα οποία διαθέτουν και συντηρούν οι οικείες κοινότητες.
(στ) Προσέλευση μεγάλου αριθμού ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων από περιοχές που καλύπτονται ανεπαρκώς από Κέντρα Υγείας και Υπόκεντρα.
7. Για την ύπαιθρο, η αναβάθμιση της ΠΦΥ, έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ηλικιωμένους, τους χρόνιους ασθενείς αλλά και την κοινότητα γενικά, εξυπηρετεί δε και την πολιτική για αναζωογόνησή της. Η αποκέντρωση προς την ύπαιθρο και τα προάστια, θα συμβάλει και στην αποσυμφόρηση των κεντρικών υπηρεσιών, με γνώμονα την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών σε εικοσιτετράωρη βάση στον τόπο διαμονής τους ή παραπλήσια του τόπου διαμονής. Στα πλαίσια της στρατηγικής αυτής προτείνεται ένα βραχυπρόθεσμο και ένα μεσοπρόθεσμο σχέδιο.
8. Το Υπουργείο Υγείας ετοίμασε σχέδιο βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης αναβάθμισης της ΠΦΥ. Παρουσιάζεται σήμερα η πρώτη φάση του βραχυπρόθεσμου σχεδίου.
Α΄φάση βραχυπρόθεσμου Σχεδίου
Η Α΄ φάση του Βραχυπρόθεσμου Σχέδιου περιλαμβάνει:-
(α) Την επαρκή στελέχωση των υφιστάμενων Κέντρων Υγείας στην ύπαιθρο με ιατρικό, νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό.
(β) Αναβάθμιση του εξοπλισμού των Κέντρων Υγείας, σύμφωνα με τις απαιτήσεις μιας σωστής και επαρκούς υπηρεσίας ΠΦΥ
(γ) Εξυπηρέτηση σε 24ωρη βάση με την υιοθέτηση του συστήματος του καθήκοντος αναμονής στα πλείστα Κέντρα Υγείας της υπαίθρου, ειδικότερα στα απομακρυσμένα Κέντρα, αλλά και σ΄ αυτά που καλύπτουν περιοχές με μεγάλους πληθυσμούς.
(δ) Βελτίωση των υπηρεσιών στα Υπόκεντρα με καλύτερο προγραμματισμό των περιοδειών από την άποψη της συχνότητας, διάρκειας και τακτικότητας των επισκέψεων.
(ε) Λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας, και Τσερίου.
(στ) Εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικής ιατρικής στην κοινότητα και στα σχολεία με την εμπλοκή και την συνεργασία των κοινοτικών αρχών και των κατοίκων της περιοχής.
9. Για την πρώτη φάση της εφαρμογής των μέτρων που αφορούν τα υφιστάμενα κέντρα και τη λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας και Τσερίου, θα εργοδοτηθούν 11 Ιατρικοί Λειτουργοί 1ης τάξης (με ειδικότητα στη Γενική Ιατρική), 28 Νοσηλευτές, 13 Φαρμακοποιός και 1 Τεχνικός Φαρμακείου. (Η κατά Κέντρο κατανομή του πρόσθετου αυτού προσωπικού φαίνεται στο Παράρτημα «Α»).
Οι Λειτουργοί αυτοί θα τοποθετηθούν στα ακόλουθα Κέντρα.
α) Ιατρικό Προσωπικό
Δάλι (1), Ακάκι (1), Κλήρου (1), Παλαιχώρι (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (2), Κοφίνου (1), Σαλαμίού (1),Παναγιά (1), Κάμπος (1).
β) Νοσηλευτικοί Λειτουργοί
Λατσιά (1), Δάλι (2), Ακάκι (2), Πεδουλάς (1), Κλήρου (3), Παλαιχώρι (2), Τσέρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Λεύκαρα (2) Κοφίνου (1), Πύργος (2), Σαλαμιού (3), Φύτη (3), Παναγιά (3).
γ) Φαρμακοποιοί
Λατσιά (1), Δάλι (1/2), Ακάι (1), Ευρύχου (1/2), Κλήρου (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (1), Πελέντρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Πλάτρες (1), Σαλαμιού (1), Φύτη (1), Παναγιά (1).
Με την εφαρμογή της Πρώτης Φάσης του Βραχυπρόθεσμου Σχεδίου Αναβάθμισης των Κέντρων Υγείας θα επιτευχθούν:
α) Η Λειτουργία σε καθημερινή βάση των πιο κάτω υφιστάμενων Κέντρων Υγείας: Κλήρου, Παλαιχώρι, Λακατάμια, Κάμπος, Κοφίνου, Παναγιά, Σαλαμιού, Δάλι.
β) Η Αύξηση των περιοδιών στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά θα γίνουν δύο φορές την εβδομάδα ).
Πέρα Χωρίο Νήσου, Αγία Βαρβάρα, Λυθροδόντας, Κοκκινοτριμιθιά, Παλιομέτοχο, Αστρομερίτης.
γ) Αύξηση των επισκέψεων στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά ανά δεκαπενθήμερο σε μια φορά κάθε εβδομάδα).
Αγιος Επιφάνειος, ΄Αγιος Ιωάννης, Μιτσερό, Αγροκηπιά, Αγ. Μαρίνα, Σκαρίνου, Αναφωτία, Ζύγι.
δ) Εφαρμογή συστήματος εφημερίας σε 24ωρη βάση στα ακόλουθα Κέντρα.
Δάλι, Ακάκι, Κλήρου, Πεδουλάς, Παλαιχώρι. Η Πάχνα και το ΄Ομοδος συμπλεγματοποιούνται για σκοπούς εφημερίας.
ε) Αύξηση του χρόνου παραμονής των γιατρών στα Κέντρα με συνεπακόλουθο την ευχέρεια ανάπτυξης προγραμμάτων Πρόληψης και Προαγωγής της Υγείας (προληπτική εξέταση για καρδιοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο και διαφώτιση για υγιεινό τρόπο ζωής).
30 Μαρτίου, 2004. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
Πανεπιστήμιο Κρήτης για ΠΦΥ
Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί την βάση ενός συστήματος υγείας. Στην χώρα μας υπηρεσίες ΠΦΥ καθιερώθηκαν την δεκαετία του '80 κυρίως με την μορφή των κέντρων υγείας. Μέχρι σήμερα, σημαντικός χρόνος έχει δαπανηθεί για την οργάνωση και τη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ, χωρίς όμως μια ουσιαστική συζήτηση και αξιολόγηση των λειτουργιών και δραστηριοτήτων, δηλαδή του επιστημονικού πλαισίου στο οποίο θα πρέπει να κινηθούν και ν' αναπτυχθούν οι λειτουργοί υγείας και κοινωνικής φροντίδας. Οι παράγοντες εκείνοι που φαίνεται να επιδρούν στην ανάπτυξη της ΠΦΥ έχουν μελετηθεί και παρουσιαστεί από την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης σε συνεργασία και με άλλους φορείς.
Ανάμεσα στις προτεραιότητες για την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στην ΠΦΥ, σημαντική θέση καταλαμβάνει και η ενσωμάτωση τεχνικών και μεθόδων όπως η βασισμένη στη μαρτυρία ιατρική (evidence-based medicine), η διασφάλιση της ποιότητας (quality assurance) και η διαχείριση του κινδύνου (risk management). Στη κατεύθυνση αυτή συμβάλλουν και οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την διάγνωση και διαχείριση των κοινών νοσημάτων και προβλημάτων στην ΠΦΥ.
Ως κατευθυντήριες οδηγίες ορίζονται οι θέσεις ή δηλώσεις που διατυπώθηκαν μετά από κριτική και συστηματική μελέτη για να βοηθήσουν τον ιατρό ή τον υγειονομικό στην λήψη αποφάσεων για την παροχή φροντίδας σε συγκεκριμένα νοσήματα ή κλινικές καταστάσεις. Με την χρήση αυτών επιτυγχάνεται η εφαρμογή αντικειμενικής και τεκμηριωμένης ιατρικής γνώσης, υποστηρίζεται η συνεχιζόμενη εκπαίδευση, μειώνεται το κόστος, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα και εφικτή η αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας.
Κατευθυντήριες οδηγίες στην ΠΦΥ και στη Γενική ιατρική έχουν εκδοθεί σε χώρες του εξωτερικού με διάφορα αποτελέσματα. Δυστυχώς στη χώρα όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμες αυτές οι οδηγίες αλλά δύσκολα ο ειδικευόμενος και ειδικευμένος της Γενικής Ιατρικής που ενδιαφέρεται για τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση πλοηγείνται στον κυβερνοχώρο και ενημερώνεται για τις εξελίξεις.
Έτσι κάτω από αυτήν την ανάγκη η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης προχώρησε στη σύσταση μιας ερευνητικής ομάδας για την αναζήτηση, μετάφραση διεθνώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για τα συνήθη νοσήματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τη Γενική Ιατρική και την προσαρμογή τους στην ελληνική πραγματικότητα. Η ομάδα αυτή ονομάστηκε Cretan Guidelines Review Group in Primary Care (CGRG).
Σκοπός της CGRG είναι η αναζήτηση και η κριτική ανάλυση της διεθνούς βιβλιογραφίας, και συστηματική μελέτη κατευθυντήριων οδηγιών και συστάσεων για την διάγνωση και διαχείριση νοσημάτων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στη Γενική ιατρική. Το έργο αυτής της ομάδας πρόκειται να δημοσιοποιείται τόσο ηλεκτρονικά μέσω της σελίδας αυτής όσο και με έντυπη μορφή.
Σε ποιους απευθύνεται;
* Ιατρούς γενικής ιατρικής και άλλων ειδικοτήτων που υπηρετούν στην Π.Φ.Υ.
* Νοσηλευτές-τριες, μαίες, ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, φυσιοθεραπευτές, και άλλα επαγγέλματα υγείας που εργάζονται στην Π.Φ.Υ.
* Ερευνητές με αντικείμενο σε θέματα σχετικά με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
* Προπτυχιακούς και μεταπτυχιακούς φοιτητές της ιατρικής και των άλλων επαγγελμάτων υγείας.
* Επαγγελματίες σε θέματα σχεδιασμού και οργάνωσης συστημάτων υγείας.
Δεν απευθύνεται και δεν είναι σχεδιασμένο για ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να συνεχίσουν ν` αναζητούν ιατρική συμβουλή από τον ιατρό τους
Ανάμεσα στις προτεραιότητες για την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στην ΠΦΥ, σημαντική θέση καταλαμβάνει και η ενσωμάτωση τεχνικών και μεθόδων όπως η βασισμένη στη μαρτυρία ιατρική (evidence-based medicine), η διασφάλιση της ποιότητας (quality assurance) και η διαχείριση του κινδύνου (risk management). Στη κατεύθυνση αυτή συμβάλλουν και οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την διάγνωση και διαχείριση των κοινών νοσημάτων και προβλημάτων στην ΠΦΥ.
Ως κατευθυντήριες οδηγίες ορίζονται οι θέσεις ή δηλώσεις που διατυπώθηκαν μετά από κριτική και συστηματική μελέτη για να βοηθήσουν τον ιατρό ή τον υγειονομικό στην λήψη αποφάσεων για την παροχή φροντίδας σε συγκεκριμένα νοσήματα ή κλινικές καταστάσεις. Με την χρήση αυτών επιτυγχάνεται η εφαρμογή αντικειμενικής και τεκμηριωμένης ιατρικής γνώσης, υποστηρίζεται η συνεχιζόμενη εκπαίδευση, μειώνεται το κόστος, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα και εφικτή η αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας.
Κατευθυντήριες οδηγίες στην ΠΦΥ και στη Γενική ιατρική έχουν εκδοθεί σε χώρες του εξωτερικού με διάφορα αποτελέσματα. Δυστυχώς στη χώρα όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμες αυτές οι οδηγίες αλλά δύσκολα ο ειδικευόμενος και ειδικευμένος της Γενικής Ιατρικής που ενδιαφέρεται για τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση πλοηγείνται στον κυβερνοχώρο και ενημερώνεται για τις εξελίξεις.
Έτσι κάτω από αυτήν την ανάγκη η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης προχώρησε στη σύσταση μιας ερευνητικής ομάδας για την αναζήτηση, μετάφραση διεθνώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για τα συνήθη νοσήματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τη Γενική Ιατρική και την προσαρμογή τους στην ελληνική πραγματικότητα. Η ομάδα αυτή ονομάστηκε Cretan Guidelines Review Group in Primary Care (CGRG).
Σκοπός της CGRG είναι η αναζήτηση και η κριτική ανάλυση της διεθνούς βιβλιογραφίας, και συστηματική μελέτη κατευθυντήριων οδηγιών και συστάσεων για την διάγνωση και διαχείριση νοσημάτων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στη Γενική ιατρική. Το έργο αυτής της ομάδας πρόκειται να δημοσιοποιείται τόσο ηλεκτρονικά μέσω της σελίδας αυτής όσο και με έντυπη μορφή.
Σε ποιους απευθύνεται;
* Ιατρούς γενικής ιατρικής και άλλων ειδικοτήτων που υπηρετούν στην Π.Φ.Υ.
* Νοσηλευτές-τριες, μαίες, ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, φυσιοθεραπευτές, και άλλα επαγγέλματα υγείας που εργάζονται στην Π.Φ.Υ.
* Ερευνητές με αντικείμενο σε θέματα σχετικά με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
* Προπτυχιακούς και μεταπτυχιακούς φοιτητές της ιατρικής και των άλλων επαγγελμάτων υγείας.
* Επαγγελματίες σε θέματα σχεδιασμού και οργάνωσης συστημάτων υγείας.
Δεν απευθύνεται και δεν είναι σχεδιασμένο για ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να συνεχίσουν ν` αναζητούν ιατρική συμβουλή από τον ιατρό τους
H συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ι. Τα αντιμικροβιακά
Ν. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ,1,2 Ν. ΤΣΑΚΟΥΝΤΑΚΗΣ,1 Σ. ΤΣΟΥΛΟΥ,1
Μ. ΦΙΛΙΠΠΑΚΗ,1 Χ. ΛΙΟΝΗΣ2
1Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Ρεθύμνης
2Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης
ΣΚΟΠΟΣ Η περιγραφή της συνταγογραφίας στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ) και η μελέτη των παραμέτρων που σχετίζονται με τη συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων στην ίδια μονάδα.
ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Αναδρομική μελέτη τυχαίου δείγματος 12.500 συνταγών, από τις 25.350 που εκδόθηκαν από το ΚΥΑ το έτος 1998. Οι συνταγές καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων και μελετήθηκε η κατανομή τους στα ασφαλιστικά ταμεία, στους μήνες του έτους, στις κατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου κ.λπ. Επίσης, μελετήθηκε η συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων και συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα με ανάλογα παλαιοτέρων ελληνικών και ξένων ερευνών.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο ΟΓΑ καλύπτει το 78% των συνταγών του δείγματος. Κατά τους χειμερινούς μήνες η συνταγογραφία ελαττωνόταν σε σχέση με τους καλοκαιρινούς (P<0,001). Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μαζί με αυτά κατά των λοιμώξεων, αποτελούσαν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το 14,5% του συνόλου και τα αντιμικροβιακά το 69,1% των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων. Βρέθηκε αύξηση της χρήσης των μακρολιδών έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών, σε σχέση με παλαιότερες μελέτες. Διαπιστώθηκε επίσης εγκατάλειψη της χρήσης των πενικιλινών και κυρίως των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών, όπως και μεγάλη μείωση της χρήσης νοσοκομειακών φαρμάκων (κινολονών, κεφαλοσπορινών γ’ και δ’ γενιάς).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κατάχρηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων, ενώ φαίνεται να περιορίζεται, δεν έχει εκλείψει ακόμη. Αντιμικροβιακά που είναι πολύτιμα για τον ασθενή (π.χ. αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες) τείνουν να μη χρησιμοποιούνται, με ευθύνη των ιατρών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του ΚΝΣ και τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το μεγαλύτερο μέρος του όγκου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.
Λέξεις ευρετηρίου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Συνταγογραφία, Φάρμακα.
H συνταγογραφία (με τη μορφή της χορήγησης συνταγής για συνέχιση χρονίας φαρμακευτικής θεραπείας) είναι η συχνότερη αιτία επίσκεψης ασθενών σε μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ).1,2 Σήμερα, η συνταγογραφία, ως μοναδικός λόγος προσέλευσης του ασθενούς στην ΠΦΥ, τείνει να θεωρείται δείκτης ανεπαρκούς ανάπτυξης των υπολοίπων υπηρεσιών υγείας,1 όπως αυτές θα έπρεπε να έχουν αναπτυχθεί στην ΠΦΥ στη χώρα μας.3
Παρά το γεγονός αυτό, η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί μέχρι σήμερα στην Ελλάδα,1,2,4,5 σε αντίθεση με άλλες χώρες, όπου μελετάται και παρακολουθείται διαχρονικά.6–8
Παρόλο που τα θέματα της επαναλαμβανόμενης συνταγογραφίας, της ορθής και της λανθασμένης χρήσης των φαρμακευτικών σκευασμάτων, της φθηνής και της ακριβής συνταγογράφησης, της συνταγογράφησης των ψυχοφαρμάκων στην ΠΦΥ, της χρήσης των συνταγών διαρκείας, της συνταγογράφησης φαρμάκων για ηλικιωμένους ή μικρούς ασθενείς, του ρόλου του νοσηλευτικού προσωπικού στη συνταγογραφία, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για επανάληψη συνταγογραφίας χρονίων παθήσεων και ένα πλήθος άλλων προβλημάτων έχουν απασχολήσει αρκετά τη διεθνή βιβλιογραφία, στη χώρα μας η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί.2,3,7,9,10
Τα προβλήματα της χρήσης και της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι γνωστά διεθνώς, όπως είναι γνωστοί και οι κίνδυνοι που εγκυμονεί η κακή χρήση των φαρμάκων αυτών. Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, που απειλούν πάλι την ανθρωπότητα με νέες καταστροφικές επιδημίες, επισημαίνεται από πολλούς ερευνητές. Στη χώρα μας φαίνεται ότι το πρόβλημα αυτό είναι εξαιρετικά σοβαρό και το σημαντικότερο μέρος της ευθύνης βαρύνει την ΠΦΥ, όπου η χρήση νοσοκομειακών αντιβιοτικών φαίνεται να είναι εκτεταμένη.5 Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα έχουν ληφθεί μέτρα για τη μείωση της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Το πιο σημαντικό από τα μέτρα αυτά είναι η υποχρέωση του ασθενούς να προσκομίσει έγγραφο εργαστηριακής τεκμηρίωσης (αντιβιόγραμμα) της ένδειξης για χρήση ορισμένων αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι κινολόνες. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει επιστημονική δημοσίευση που να αποφαίνεται για την αποτελεσματικότητα των μέτρων αυτών.
Το Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ), σε συνεργασία με την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, σχεδίασε και εκπόνησε ένα πρόγραμμα μελέτης της συνταγογραφίας στην ΠΦΥ, ελέγχοντας αναδρομικά τις συνταγές που εκδόθηκαν το έτος 1998 από το ΚΥΑ και τα περιφερικά του ιατρεία (ΠΙ) και προδρομικά τις συνταγές που εκδίδονται μέχρι σήμερα στην ίδια περιοχή (εικ. 1).
Μια πρώτη παρουσίαση των αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων του προγράμματος αυτού αποτελεί η παρούσα δημοσίευση. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση και συζήτηση των γενικών συμπερασμάτων της αναδρομικής μελέτης, αλλά και των συμπερασμάτων που αφορούν στη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων στην περιοχή του ΚΥΑ.
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Υλικό της εργασίας μας (εικ. 1) αποτέλεσε τυχαίο δείγμα 12.500 συνταγών, από τα 507 συνταγολόγια ενιαίου τύπου που συμπληρώθηκαν στην περιοχή ευθύνης του ΚΥΑ (ΚΥΑ και ΠΙ) το έτος 1998 (1-1-1998 έως 31-12-1998). Το τυχαίο δείγμα περιελάμβανε περίπου το 50% του συνόλου των συνταγών που εκδόθηκαν το 1998 και η επιλογή του έγινε με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή (ΗΥ). Στα συνταγολόγια ενιαίου τύπου καταχωρείται (σύμφωνα με δική μας μέτρηση) το 99,3% των συνταγών που εκδίδονται στην περιοχή μας. Το υπόλοιπο 0,7% αφορά συνταγές ταμείων (π.χ. ΤΑΞΥ, ΤΥΔΚΕ) που δεν χρειάζονται καταχώρηση στο συνταγολόγιο ενιαίου τύπου.
Από τις συνταγές του τυχαίου δείγματος αφαιρέθηκαν οι άκυρες και οι άγραφες συνταγές. Οι συνταγές που έμειναν, καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων, που κατασκευάστηκε για το σκοπό αυτόν. Καταχωρήθηκαν όλες οι πληροφορίες που περιείχαν τα αντίγραφα των συνταγών που φυλάσσονται στο ΚΥΑ. Σε περιπτώσεις που κάποιο σκεύασμα ήταν δυσανάγνωστο, σημειωνόταν ο κωδικός «Δ». Εκτός από το όνομα του σκευάσματος, το πρόγραμμα καταχωρούσε αυτόματα και τον κωδικό του σκευάσματος. Να σημειωθεί ότι το ΚΥΑ έχει δημιουργήσει σύστημα κωδικοποίησης 3198 σκευασμάτων που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά.11 Συνολικά, καταχωρήθηκαν στους ΗΥ 12.500 συνταγές, από τις 25.350 που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το έτος 1998. Από αυτές, αφαιρέθηκαν 163 (1,3%) άκυρες και άγραφες και 111 (0,88%) δυσανάγνωστες.
Η επεξεργασία και η παρουσίαση των καταχωρημένων πληροφοριών έγινε με τη βοήθεια ΗΥ. Η ταξινόμηση των σκευασμάτων σε κατηγορίες έγινε επίσης με τη βοήθεια ΗΥ και σύμφωνα με το Εθνικό Συνταγολόγιο (ΕΣ).12 Όλα τα προγράμματα (λογισμικό) και οι κωδικοποιήσεις που απαιτήθηκαν για την εργασία αυτή κατασκευάστηκαν από τον πρώτο συγγραφέα. Χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα MS Access 97, MS Excel 97, MS Visual basic 5 και SPSS 8.
Τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν σχετίζονταν με τις αδυναμίες του ΕΣ (πολλά σκευάσματα δεν αναφέρονται, είναι δύσχρηστο και δεν υπάρχει σε ηλεκτρονική έκδοση) και την κατάταξη κάποιων σκευασμάτων σε περισσότερες από μία κατηγορίες. Τα προβλήματα αυτά αντιμετωπίστηκαν με τη χρήση άλλων έγκυρων ελληνικών και ξένων, ηλεκτρονικών και εντύπων εκδόσεων.13,14
Το πρόβλημα της ακριβούς αντιστοίχισης των σκευασμάτων με τις δραστικές ουσίες που περιέχουν λύθηκε με τη δημιουργία κατάλληλου λογισμικού. Η κατασκευή του λογισμικού αυτού στηρίχθηκε και πάλι στο ΕΣ, αλλά και σε άλλες έγκυρες εκδόσεις.13,14
Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάστηκε να προστρέξουμε στους φακέλους ιατρικών ιστορικών ορισμένων ασθενών που τηρούνται στο ΚΥΑ, για να διαπιστωθεί αν η ένδειξη χορήγησης ορισμένων φαρμάκων ήταν τεκμηριωμένη ή όχι. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία του Student: t-test.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Στις 12.226 συνταγές, που έμειναν μετά την αφαίρεση των συνταγών που προαναφέραμε, είχαν αναγραφεί συνολικά 23.657 φάρμακα, από τα οποία 383 ήταν δυσανάγνωστα (υπόλοιπο 23.274 φάρμακα).
Ο λόγος φαρμάκων ανά συνταγή ήταν 1,9. Στην εικόνα 2 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών ανάλογα με το ασφαλιστικό ταμείο που είχε υποχρέωση να καλύψει τη δαπάνη της συνταγής. Στην εικόνα αυτή, το μεγαλύτερο ποσοστό ανήκει (όπως ήταν αναμενόμενο) στον ΟΓΑ (78%) και ακολουθούν το ΙΚΑ (15,9%) και τα υπόλοιπα ταμεία με πολύ μικρό ποσοστό.
Στην εικόνα 3 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν ανά μήνα του έτους. Παρατηρήθηκε μεγαλύτερος αριθμός συνταγών κατά τους καλοκαιρινούς μήνες σε σχέση με τους χειμερινούς. Η διαφορά των καλοκαιρινών (Μάιος έως και Οκτώβριος) από τους χειμερινούς μήνες (Νοέμβριος έως και Απρίλιος) ήταν στατιστικώς σημαντική (t-value=4,84, P<0,001).
Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν, ανάλογα με την κατηγορία του ΕΣ στην οποία κατατάχθηκαν. Η παρουσίαση των κατηγοριών έγινε με φθίνουσα σειρά. Οι τίτλοι των κατηγοριών του Εθνικού Συνταγολογίου που αναφέρονται στην εικόνα φαίνονται στον πίνακα του παραρτήματος του άρθρου. Παρατηρούμε ότι τα φάρμακα των κατηγοριών 2, 10, 5 και 4 (φάρμακα καρδιαγγειακού, μυοσκελετικού, παθήσεων συνδετικού ιστού, μεταβολικών νοσημάτων, κατά των λοιμώξεων και φάρμακα παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος) αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.
Στην εικόνα 5 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 του ΕΣ (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) στις υποκατηγορίες της κατηγορίας αυτής (αντιμικροβιακά, αντιμυκητιασικά, ιοστατικά, αντιπρωτοζωικά, ανθελμινθικά, αντισηπτικά), με υπεροχή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (69,1%). Ο συνολικός αριθμός των φαρμάκων της κατηγορίας 5 ήταν 3.378 (εικ. 4).
Στην εικόνα 6 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (n=2.335) στις υποομάδες αντιμικροβιακών φαρμάκων του ΕΣ, με φθίνουσα σειρά. Σημειώνουμε το υψηλό ποσοστό (30,4% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) που καταλαμβάνει ο συνδυασμός αμοξικιλίνης και κλαβουλανικού οξέος, την υπεροχή των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς, όπως και την εμφάνιση μικρού ποσοστού κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς (0,55% στο σύνολο των αντιμικροβιακών).
Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998. Η εικόνα αυτή, συγκρινόμενη με την εικόνα 3, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων αυξάνεται το χειμερινό εξάμηνο, παρά το γεγονός ότι ο συνολικός όγκος της συνταγογραφίας μειώνεται το ίδιο εξάμηνο, λόγω μείωσης και του πληθυσμού της περιοχής του ΚΥΑ. Η διαφορά μεταξύ των δύο εξαμήνων ως προς τη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι στατιστικώς σημαντική (t-value=4,49, P<0,001).
Οι πενικιλίνες αποτελούσαν το 5,22% του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν (5,05% πενικιλίνη G, 0,04% πενικιλίνη V και 0,13% αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Σημαντικό μέρος των υπηρεσιών που παρέχονται στην ΠΦΥ στην Ελλάδα σχετίζεται με τη συνταγογράφηση φαρμάκων για την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.1
Η τεράστια σπατάλη πόρων στην ΠΦΥ για τη συνταγογραφία φαίνεται από τον αριθμό των συνταγών που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το 1998 (25.350 συνταγές), γεγονός που έχει διαπιστωθεί και από άλλους συγγραφείς.1 Πολλές πρακτικές έχουν εφαρμοστεί σε χώρες του εξωτερικού για την αντιμετώπιση του προβλήματος, χωρίς να μπορεί κάποια από αυτές να θεωρηθεί ιδανική.15–20
Η εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογραφίας θεωρήθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις σημαντικότατη βοήθεια για τον ιατρό της ΠΦΥ.16,18,19 Στη χώρα μας είναι ανεφάρμοστη σήμερα, γιατί η ισχύουσα νομοθεσία απαιτεί τη χειρόγραφη συμπλήρωση ειδικών εντύπων από τον ιατρό (συνταγολόγιο ενιαίου τύπου κ.λπ.). Χρειάζεται, συνεπώς, νομοθετική ρύθμιση, εγκατάσταση υπολογιστών στις μονάδες ΠΦΥ, εκπαίδευση του προσωπικού κ.λπ.
Η συμμετοχή και των φαρμακοποιών στην κοινοτική συνταγογραφία φαίνεται να προκαλεί σοβαρά προβλήματα, όπου εφαρμόστηκε,17 σε αντίθεση με την εμπλοκή των κοινοτικών νοσηλευτριών στη συνταγογράφηση ορισμένων κατηγοριών φαρμάκων, κυρίως για χρόνιες παθήσεις, που φαίνεται να αποδίδει και να αποκτά έδαφος (π.χ. Σουηδία), χωρίς να στερείται προβλημάτων.20
Στην ελληνική πραγματικότητα, τέτοιες λύσεις χρειάζονται σοβαρό σχεδιασμό και αλλαγές στη μεταπτυχιακή εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, που σήμερα είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Η εξειδίκευση νοσηλευτών και νοσηλευτριών στην Κοινοτική Νοσηλευτική (community nursing) μοιάζει να είναι σήμερα επιτακτική ανάγκη για τη χώρα μας.
Η έκδοση από τον ιατρό της ΠΦΥ συνταγών διαρκείας για χρόνια νοσήματα φαίνεται να βοηθά σημαντικά, όπου έχει εφαρμοστεί, αν και μερικές φορές συνεπάγεται σοβαρά προβλήματα στη συνεπή παρακολούθηση του ασθενούς.15 Στη χώρα μας πρέπει να υπάρξει νομοθετικό πλαίσιο και μηχανοργάνωση της παρακολούθησης των ασθενών, για να είναι εφικτή η εφαρμογή τέτοιων πρακτικών.
Στην εικόνα 2 φαίνεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν στα διάφορα ασφαλιστικά ταμεία, με σημαντική υπεροχή του ΟΓΑ στο σύνολο των δαπανών. Ανάλογη κατανομή εμφανίζεται στις περισσότερες περιοχές που καλύπτονται από κέντρα υγείας στην Ελλάδα,21 γεγονός αναμενόμενο, αφού τα κέντρα υγείας καλύπτουν αγροτικούς κυρίως πληθυσμούς.
Στην εικόνα 3 φαίνεται ότι την καλοκαιρινή περίοδο η συνταγογραφία στο ΚΥΑ ήταν αυξημένη σε σχέση με τη χειμερινή. Η διαφορά αυτή μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι πολλοί παραθεριστές μετακινούνται από τα αστικά κέντρα προς την ύπαιθρο το καλοκαίρι, αλλά και από το γεγονός ότι πολλοί κτηνοτρόφοι της περιοχής του ΚΥΑ τους χειμερινούς μήνες μετακινούνται σε πεδινές περιοχές, εκτός της περιοχής ευθύνης του.22 Το πρόβλημα, συνεπώς, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για τη συνταγογράφηση είναι εντονότερο το καλοκαίρι, οπότε μέρος του ιατρικού προσωπικού απουσιάζει σε καλοκαιρινές διακοπές.
Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται λεπτομερέστερη ανάλυση των συνταγών του τυχαίου δείγματος που χρησιμοποιήθηκαν στο αναδρομικό τμήμα της μελέτης, με τις κατηγορίες 2, 10, 5 και 4 να αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Σε ανάλογα με τα παραπάνω συμπεράσματα έχουν καταλήξει και άλλοι συγγραφείς σε άλλες μονάδες ΠΦΥ.1,2,23–27 Οι κατηγορίες 2, 10 και 4 αφορούν συνήθως χρόνιες παθήσεις, ενώ η τρίτη (κατηγορία 5) αφορά συνήθως οξέα και παροδικά νοσήματα (λοιμώξεις). Για μεν τις κατηγορίες 2, 10 και 4 η χρήση συνταγών διαρκείας φαίνεται εφικτή σε πολλές περιπτώσεις, ενώ για την κατηγορία 5 μια τέτοια πρακτική φαίνεται συχνά χωρίς σημασία.28 Ειδικά για τα ψυχοφάρμακα (υποκατηγορία της κατηγορίας 4) έχει παρατηρηθεί, εκτός από την υπερκατανάλωση, και λανθασμένη χρήση τους σε πολύ μεγάλο ποσοστό στην ΠΦΥ.25
Η χρήση φαρμάκων για τις παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος ήταν σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας,4 στα ίδια επίπεδα με μελέτη των ΗΠΑ29 και σε υψηλότερα επίπεδα από αυτά αντίστοιχης μελέτης της Σουηδίας.30 Πιθανόν οι διαφορές να οφείλονται στον υψηλό δείκτη γήρανσης της περιοχής ευθύνης του ΚΥΑ,22 αφού είναι γνωστό ότι οι παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος συναντώνται συχνότερα στις μεγάλες ηλικίες. Στον ίδιο λόγο μπορεί να αποδοθεί και το μεγάλο ποσοστό των φαρμάκων της κατηγορίας 10, που στην περιοχή του ΚΥΑ ήταν σε χαμηλότερο επίπεδο από άλλη περιοχή της Κρήτης.1 Η περιοχή αυτή (περιοχή ευθύνης ΚΥ Σπηλίου) έχει ακόμη μεγαλύτερο δείκτη γήρανσης.31 Όσον αφορά τα ψυχοφάρμακα, ήταν και πάλι στα ίδια επίπεδα με τη μελέτη των ΗΠΑ29 και σε χαμηλότερο επίπεδο από τη μελέτη της Σουηδίας30 και από μελέτη που έγινε στο νομό Βοιωτίας στην Ελλάδα.4
Η συμμετοχή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) του Εθνικού Συνταγολογίου στο σύνολο των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν ήταν 14,5%, ενώ ειδικά των αντιμικροβιακών φαρμάκων ήταν 10%, δηλαδή σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας4,5 και ακριβώς στα ίδια επίπεδα με το Κέντρο Υγείας Σπηλίου, που ανήκει στον ίδιο νομό με το ΚΥΑ.1 Τα ποσοστά αυτά, συγκρινόμενα με αντίστοιχα από τις ΗΠΑ29 και τη Σουηδία,30 είναι υψηλότερα (1,5% υψηλότερα από αυτά των ΗΠΑ, 6,2% υψηλότερα από εκείνα της Σουηδίας), όπως είναι υψηλότερα και από τα αντίστοιχα ποσοστά του νομού Βοιωτίας4 (διαφορά 2,3%). Το ποσοστό αυτό (10%) θεωρείται πολύ υψηλό.5
Στο σύνολο των φαρμάκων της κατηγορίας 5, τα αντιμικροβιακά καταλαμβάνουν το 69,1%, ενώ το γεγονός ότι δεν είχε αναγραφεί κανένα αντιπρωτοζωικό φάρμακο και τα ανθελμινθικά ήταν πολύ λίγα (0,74% επί του συνόλου των φαρμάκων της κατηγορίας 5) αντανακλά το καλό επίπεδο συνθηκών υγιεινής στην περιοχή του ΚΥΑ (εικ. 5).
Το ποσοστό των πενικιλινών στο σύνολο των φαρμάκων που αναγράφηκαν είναι πολύ μικρό (5,22%) σε σχέση με παλαιότερες μελέτες5,27 (28,78% και 45,6%), ενώ διαπιστώνεται η πλήρης εγκατάλειψη της χρήσης των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών (0,13% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων), γεγονός που θεωρούμε ότι αποτελεί λανθασμένη πρακτική.
Στην εικόνα 6 φαίνεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στις υποκατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου, η χρήση των υπολοίπων β-λακταμικών αντιβιοτικών και η χρήση των άλλων κατηγοριών αντιμικροβιακών. Το συνολικό ποσοστό των κεφαλοσπορινών (επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) βρέθηκε 21,3%, έναντι 36% και 19,7%, που αναφέρονται σε παλαιότερες ελληνικές μελέτες.5,27 Η επικράτηση των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς είναι φαινόμενο που έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς.5 Το γεγονός ότι κεφαλοσπορίνες γ΄ γενιάς δεν υπήρχαν στο δείγμα των συνταγών που αναλύσαμε δείχνει ότι οι ιατροί της ΠΦΥ της περιοχής του ΚΥΑ έχουν κατανοήσει ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακές λοιμώξεις ή για λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται σε κεφαλοσπορίνες παλαιότερης γενιάς. Το ποσοστό των κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς που είχαν αναγραφεί ήταν πολύ μικρό (0,55% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) και η μελέτη των αντίστοιχων συνταγών και των φακέλων των ασθενών που τις πήραν, έδειξε ότι είχαν δοθεί από νοσοκομείο ως αποθεραπεία στο σπίτι σοβαρών λοιμώξεων.
Όσον αφορά τα μακρολιδικά αντιβιοτικά, παρατηρείται αύξηση στη χρήση τους (24,88% έναντι 14,52% και 12,6%, που αναφέρονται σε παλαιότερες μελέτες5,27), γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από την κυκλοφορία νεότερων φαρμάκων της ομάδας αυτής (ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), που παρουσιάζουν πλεονεκτήματα έναντι άλλων αντιβιοτικών, αλλά και από την εκτεταμένη χρήση τους για την εκρίζωση του Helicobacter pylori τα τελευταία χρόνια. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι μακρολίδες που συνταγογραφήθηκαν ανήκαν στα νεότερα αντιβιοτικά της ομάδας αυτής και ότι σε ποσοστό 84,8% επί των μακρολιδικών αντιβιοτικών συνταγογραφήθηκε η κλαριθρομυκίνη.
Το εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό αμινογλυκοσιδών (0,04% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών) οφείλεται βεβαίως στο γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακή χρήση, αλλά και στο ότι χορηγούνται παρεντερικά και η χρήση τους είναι δύσκολη στην κοινότητα. Σε παλαιότερη ελληνική μελέτη, το ποσοστό των αμινογλυκοσιδών ήταν λίγο μεγαλύτερο (0,72% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων).5
Το ποσοστό των κινολονών που είχαν χορηγηθεί ήταν επίσης μικρό (0,94%) σε σχέση με τα αντίστοιχα ποσοστά παλαιοτέρων ελληνικών δημοσιεύσεων (5,92% και 9,6%).5,27 Τα αντιβιοτικά αυτά είναι γνωστό ότι πρέπει να χορηγούνται μόνον όταν η ένδειξή τους είναι κλινικά και εργαστηριακά τεκμηριωμένη. Επίσης, όπως προαναφέρθηκε, από το 1998, για να χορηγηθούν οι κινολόνες, ο ασθενής πρέπει να προσκομίσει στο φαρμακείο αντιβιόγραμμα που να τεκμηριώνει την ένδειξη χορήγησης του φαρμάκου. Το τελευταίο αυτό μέτρο της Πολιτείας φαίνεται ότι περιορίζει την κατάχρηση των πολύτιμων αυτών αντιβιοτικών.
Τα αντιφυματικά φάρμακα κατέχουν ποσοστό 0,21% (δεν αναφέρεται η χρήση τους σε παλαιότερες μελέτες, επί γενικού πληθυσμού) και ο έλεγχος των φακέλων των ασθενών που τα χρησιμοποίησαν έδειξε ότι σε όλες τις περιπτώσεις η διάγνωση της φυματίωσης είχε τεκμηριωθεί κλινικά και εργαστηριακά. Σε καμία περίπτωση δεν είχε δοθεί αντιφυματικό φάρμακο για τη θεραπεία άλλης νόσου (π.χ. βρουκέλωσης). Τα παραπάνω επιβεβαιώνουν τις εκτιμήσεις άλλων ερευνητών ότι το πρόβλημα της φυματίωσης είναι και πάλι επίκαιρο.27,32,33
Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998 και παρατηρείται στατιστικώς σημαντική αύξηση της χρήσης κατά το χειμερινό εξάμηνο. Η παραπάνω παρατήρηση ήταν αναμενόμενη λόγω της αύξησης των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος κατά τους χειμερινούς μήνες, πιθανότατα όμως υποσημαίνει την κατάχρηση των αντιμικροβιακών στις προαναφερθείσες λοιμώξεις, που πολύ συχνά είναι ιογενούς αιτιολογίας. Το φαινόμενο αυτό έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς5 και οφείλεται συχνά στην αδυναμία του ιατρού της ΠΦΥ για τεκμηρίωση της διάγνωσής του.
Τα παραπάνω αποτελέσματα αφορούν μόνο μία μονάδα ΠΦΥ και οπωσδήποτε δεν είναι αντιπροσωπευτικά της χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων σε ολόκληρη την Ελλάδα. Αποτελούν όμως μια ένδειξη ότι τα μέτρα της Πολιτείας άρχισαν να αποδίδουν και ότι οι ιατροί της ΠΦΥ άρχισαν να συνειδητοποιούν το μέγεθος του προβλήματος της χωρίς μέτρο συνταγογράφησης των φαρμάκων αυτών. Προφανείς όμως είναι και ορισμένες απαράδεκτες «συνταγογραφικές συνήθειες» που πρέπει να καταπολεμηθούν, όπως η υπερβολική χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων στις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και ο παροπλισμός σημαντικών κατηγοριών αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι πενικιλίνες.
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. ΚΟΥΤΗΣ Α, ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΑΛΑΜΑΝΟΣ Γ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, TOMSON Y ΚΑΙ ΣΥΝ. Ζήτηση και χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη. Mat Med Gr 1991, 19:515–520
2. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών και της διάρθρωσης της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. 15ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, 1989
3. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΚΟΥΤΗΣ Α. Πρόταση ανάπτυξης του ελληνικού κέντρου υγείας. Η εμπειρία από το Κέντρο Υγείας Σπηλίου. Ιατρική 1992, 62:392–397
4. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1991, 3:174–182
5. ΖΙΩΓΑΣ Δ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Ν, ΖΙΩΓΑ Β, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Κ, ΛΙΑΚΟΣ Μ. Αντιμικροβιακά φάρμακα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Χρήση-Κατάχρηση. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1998, 10:58– 67
6. MARTIN E, CANAVAN A, BUTLER R. A decade of caring for drug users entirely within general practice. Br J Gen Pract 1998, 48:1679– 1682
7. BRITTEN N, BRANT S, CAIRNS A, HALL WW, JONES I, SALISBURY C ET AL. Continued prescribing of inappropriate drugs in general practice. J Clin Pharm Ther 1995, 20:199–205
8. BRIDGES-WEBB C, MANT A, HALL W. Psychotropic drug prescribing in an Australian general practice. Fam Pract 1984, 1:106–112
9. NOLAN L, O’MALLEY K. The need for a more rational approach to drug prescribing for elderly people in nursing homes. Age Ageing 1989, 12:52–56
10. McGAVOCK H. Some patterns of prescribing by urban general practitioners. Br Med J (Clin Res Ed) 1988, 26:900–902
11. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Ανάπτυξη ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων, στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Ρεθύμνης. Ιατρική 1998, 74:320–328
12. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟΥ. Εθνικό Συνταγολόγιο και συμπλήρωμα. ΕΟΦ, Αθήνα, 1997
13. Authors. USP DI-Drug Information for the Health Care Professional (18th dig. edition). The United States Pharmacopeial Convention, Rockville, 1998
14. ΜΑΡΣΕΛΟΣ Μ. Κλινική Φαρμακολογία. Πανδέκτης φαρμάκων και φαρμακευτικών προϊόντων (1η ηλεκτρονική έκδοση). Galenica, Ιωάννινα, 1993
15. HARRIS CM, DAJDA R. The scale of repeat prescribing. Br J Gen Pract 1996, 46:649–653
16. DONALD JB. On line prescribing by computer. Br Med J (Clin Res Ed) 1986, 5:937–939
17. NATHAN A, SUTTERS CA. A comparison of community pharmacists’ and general practitioners’ opinions on rational prescribing, formularies and other prescribing related issues. J R Soc Health 1993, 113:302–307
18. TELLING JP, DAVIES KR, DIFFORD F, FORNEAR JE, READING CA. Developing a practice formulary as a byproduct of computer controlled repeat prescribing. Br Med J (Clin Res Ed) 1984, 9:1730– 1732
19. TER WEE RJ, VAN DER KLEIJN E, BRENNINKMEIJER RF, HOLMBERG N. Development of an electronic prescription processing options: an aid for general practice. Br J Gen Pract 1991, 41:151–154
20. MAYERS M, NURS A. Study of prescribing patterns in the community. Stand 1996, 10:34–37
21. ΟΓΑ. Τετραμηνιαίο στατιστικό δελτίο. Αθήνα
22. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΜΑΚΡΗ Κ, ΚΑΛΠΑΔΑΚΗ Χ, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Δείκτες θνησιμότητας στον πληθυσμό ενός ορεινού δήμου της Κρήτης. Αρχ Ελλ Ιατρ 1997, 14:294–299
23. KEYS J, BEARDON PH, LAU C, LANG CC, McDEVITT DG. General practitioners’ use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in Tayside and Fife regions. J R Soc Med 1992, 85:442–445
24. TAYLOR D, CLARK DW, DOVEY SM, TILYARD MW. The prescribing and adverse reactions of non-steroidal anti-inflammatory drugs in general practice: a Dunedin study. N Z Med J 1994, 13:263–266
25. TYRER P. Drug treatment of psychiatric patients in general practice. Br Med J 1978, 7:1008–1010
26. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Prescribed medication and nutrition of social care patients in Crete, Greece. Public Health 1996, 110:361–367
27. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Antibiotics prescriptions for indigent patients in primary care. J Clin Pharm Ther 1997, 22:227–235
28. BRIDGES-WEBB C, MANT A, BRITT H. Long-term psychotropic drug prescribing for general practice patients. Fam Pract 1985, 2:238– 240
29. BAUM C, KENNEDY D, KNAPP D. Prescription drug use in 1984 and changes over time. Med Care 1988, 26:105–194
30. BOETHIUS G. Recording of drug prescriptions in the country of Jamtland, Sweden. Acta Med Scand 1977, 202:241–251
31. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΠΙΠΕΡΚΟΥ Φ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΦΙΟΡΕΤΟΣ Μ. Δημογραφικά χαρακτηριστικά της περιοχής ευθύνης του Κέντρου Υγείας Σπηλίου. Mat Med Gr 1990, 18:341–344
32. FRIEDEN TR, SHERMAN LF, MAW KL. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis–epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996, 276:1229–1235
33. HOPEWELL PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features, management, and control of tuberculosis. Clin Infect Dis 1992, 15:540–547
Ν. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ,1,2 Ν. ΤΣΑΚΟΥΝΤΑΚΗΣ,1 Σ. ΤΣΟΥΛΟΥ,1
Μ. ΦΙΛΙΠΠΑΚΗ,1 Χ. ΛΙΟΝΗΣ2
1Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Ρεθύμνης
2Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης
ΣΚΟΠΟΣ Η περιγραφή της συνταγογραφίας στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ) και η μελέτη των παραμέτρων που σχετίζονται με τη συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων στην ίδια μονάδα.
ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Αναδρομική μελέτη τυχαίου δείγματος 12.500 συνταγών, από τις 25.350 που εκδόθηκαν από το ΚΥΑ το έτος 1998. Οι συνταγές καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων και μελετήθηκε η κατανομή τους στα ασφαλιστικά ταμεία, στους μήνες του έτους, στις κατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου κ.λπ. Επίσης, μελετήθηκε η συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων και συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα με ανάλογα παλαιοτέρων ελληνικών και ξένων ερευνών.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο ΟΓΑ καλύπτει το 78% των συνταγών του δείγματος. Κατά τους χειμερινούς μήνες η συνταγογραφία ελαττωνόταν σε σχέση με τους καλοκαιρινούς (P<0,001). Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μαζί με αυτά κατά των λοιμώξεων, αποτελούσαν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το 14,5% του συνόλου και τα αντιμικροβιακά το 69,1% των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων. Βρέθηκε αύξηση της χρήσης των μακρολιδών έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών, σε σχέση με παλαιότερες μελέτες. Διαπιστώθηκε επίσης εγκατάλειψη της χρήσης των πενικιλινών και κυρίως των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών, όπως και μεγάλη μείωση της χρήσης νοσοκομειακών φαρμάκων (κινολονών, κεφαλοσπορινών γ’ και δ’ γενιάς).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κατάχρηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων, ενώ φαίνεται να περιορίζεται, δεν έχει εκλείψει ακόμη. Αντιμικροβιακά που είναι πολύτιμα για τον ασθενή (π.χ. αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες) τείνουν να μη χρησιμοποιούνται, με ευθύνη των ιατρών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του ΚΝΣ και τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το μεγαλύτερο μέρος του όγκου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.
Λέξεις ευρετηρίου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Συνταγογραφία, Φάρμακα.
H συνταγογραφία (με τη μορφή της χορήγησης συνταγής για συνέχιση χρονίας φαρμακευτικής θεραπείας) είναι η συχνότερη αιτία επίσκεψης ασθενών σε μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ).1,2 Σήμερα, η συνταγογραφία, ως μοναδικός λόγος προσέλευσης του ασθενούς στην ΠΦΥ, τείνει να θεωρείται δείκτης ανεπαρκούς ανάπτυξης των υπολοίπων υπηρεσιών υγείας,1 όπως αυτές θα έπρεπε να έχουν αναπτυχθεί στην ΠΦΥ στη χώρα μας.3
Παρά το γεγονός αυτό, η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί μέχρι σήμερα στην Ελλάδα,1,2,4,5 σε αντίθεση με άλλες χώρες, όπου μελετάται και παρακολουθείται διαχρονικά.6–8
Παρόλο που τα θέματα της επαναλαμβανόμενης συνταγογραφίας, της ορθής και της λανθασμένης χρήσης των φαρμακευτικών σκευασμάτων, της φθηνής και της ακριβής συνταγογράφησης, της συνταγογράφησης των ψυχοφαρμάκων στην ΠΦΥ, της χρήσης των συνταγών διαρκείας, της συνταγογράφησης φαρμάκων για ηλικιωμένους ή μικρούς ασθενείς, του ρόλου του νοσηλευτικού προσωπικού στη συνταγογραφία, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για επανάληψη συνταγογραφίας χρονίων παθήσεων και ένα πλήθος άλλων προβλημάτων έχουν απασχολήσει αρκετά τη διεθνή βιβλιογραφία, στη χώρα μας η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί.2,3,7,9,10
Τα προβλήματα της χρήσης και της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι γνωστά διεθνώς, όπως είναι γνωστοί και οι κίνδυνοι που εγκυμονεί η κακή χρήση των φαρμάκων αυτών. Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, που απειλούν πάλι την ανθρωπότητα με νέες καταστροφικές επιδημίες, επισημαίνεται από πολλούς ερευνητές. Στη χώρα μας φαίνεται ότι το πρόβλημα αυτό είναι εξαιρετικά σοβαρό και το σημαντικότερο μέρος της ευθύνης βαρύνει την ΠΦΥ, όπου η χρήση νοσοκομειακών αντιβιοτικών φαίνεται να είναι εκτεταμένη.5 Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα έχουν ληφθεί μέτρα για τη μείωση της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Το πιο σημαντικό από τα μέτρα αυτά είναι η υποχρέωση του ασθενούς να προσκομίσει έγγραφο εργαστηριακής τεκμηρίωσης (αντιβιόγραμμα) της ένδειξης για χρήση ορισμένων αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι κινολόνες. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει επιστημονική δημοσίευση που να αποφαίνεται για την αποτελεσματικότητα των μέτρων αυτών.
Το Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ), σε συνεργασία με την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, σχεδίασε και εκπόνησε ένα πρόγραμμα μελέτης της συνταγογραφίας στην ΠΦΥ, ελέγχοντας αναδρομικά τις συνταγές που εκδόθηκαν το έτος 1998 από το ΚΥΑ και τα περιφερικά του ιατρεία (ΠΙ) και προδρομικά τις συνταγές που εκδίδονται μέχρι σήμερα στην ίδια περιοχή (εικ. 1).
Μια πρώτη παρουσίαση των αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων του προγράμματος αυτού αποτελεί η παρούσα δημοσίευση. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση και συζήτηση των γενικών συμπερασμάτων της αναδρομικής μελέτης, αλλά και των συμπερασμάτων που αφορούν στη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων στην περιοχή του ΚΥΑ.
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Υλικό της εργασίας μας (εικ. 1) αποτέλεσε τυχαίο δείγμα 12.500 συνταγών, από τα 507 συνταγολόγια ενιαίου τύπου που συμπληρώθηκαν στην περιοχή ευθύνης του ΚΥΑ (ΚΥΑ και ΠΙ) το έτος 1998 (1-1-1998 έως 31-12-1998). Το τυχαίο δείγμα περιελάμβανε περίπου το 50% του συνόλου των συνταγών που εκδόθηκαν το 1998 και η επιλογή του έγινε με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή (ΗΥ). Στα συνταγολόγια ενιαίου τύπου καταχωρείται (σύμφωνα με δική μας μέτρηση) το 99,3% των συνταγών που εκδίδονται στην περιοχή μας. Το υπόλοιπο 0,7% αφορά συνταγές ταμείων (π.χ. ΤΑΞΥ, ΤΥΔΚΕ) που δεν χρειάζονται καταχώρηση στο συνταγολόγιο ενιαίου τύπου.
Από τις συνταγές του τυχαίου δείγματος αφαιρέθηκαν οι άκυρες και οι άγραφες συνταγές. Οι συνταγές που έμειναν, καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων, που κατασκευάστηκε για το σκοπό αυτόν. Καταχωρήθηκαν όλες οι πληροφορίες που περιείχαν τα αντίγραφα των συνταγών που φυλάσσονται στο ΚΥΑ. Σε περιπτώσεις που κάποιο σκεύασμα ήταν δυσανάγνωστο, σημειωνόταν ο κωδικός «Δ». Εκτός από το όνομα του σκευάσματος, το πρόγραμμα καταχωρούσε αυτόματα και τον κωδικό του σκευάσματος. Να σημειωθεί ότι το ΚΥΑ έχει δημιουργήσει σύστημα κωδικοποίησης 3198 σκευασμάτων που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά.11 Συνολικά, καταχωρήθηκαν στους ΗΥ 12.500 συνταγές, από τις 25.350 που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το έτος 1998. Από αυτές, αφαιρέθηκαν 163 (1,3%) άκυρες και άγραφες και 111 (0,88%) δυσανάγνωστες.
Η επεξεργασία και η παρουσίαση των καταχωρημένων πληροφοριών έγινε με τη βοήθεια ΗΥ. Η ταξινόμηση των σκευασμάτων σε κατηγορίες έγινε επίσης με τη βοήθεια ΗΥ και σύμφωνα με το Εθνικό Συνταγολόγιο (ΕΣ).12 Όλα τα προγράμματα (λογισμικό) και οι κωδικοποιήσεις που απαιτήθηκαν για την εργασία αυτή κατασκευάστηκαν από τον πρώτο συγγραφέα. Χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα MS Access 97, MS Excel 97, MS Visual basic 5 και SPSS 8.
Τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν σχετίζονταν με τις αδυναμίες του ΕΣ (πολλά σκευάσματα δεν αναφέρονται, είναι δύσχρηστο και δεν υπάρχει σε ηλεκτρονική έκδοση) και την κατάταξη κάποιων σκευασμάτων σε περισσότερες από μία κατηγορίες. Τα προβλήματα αυτά αντιμετωπίστηκαν με τη χρήση άλλων έγκυρων ελληνικών και ξένων, ηλεκτρονικών και εντύπων εκδόσεων.13,14
Το πρόβλημα της ακριβούς αντιστοίχισης των σκευασμάτων με τις δραστικές ουσίες που περιέχουν λύθηκε με τη δημιουργία κατάλληλου λογισμικού. Η κατασκευή του λογισμικού αυτού στηρίχθηκε και πάλι στο ΕΣ, αλλά και σε άλλες έγκυρες εκδόσεις.13,14
Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάστηκε να προστρέξουμε στους φακέλους ιατρικών ιστορικών ορισμένων ασθενών που τηρούνται στο ΚΥΑ, για να διαπιστωθεί αν η ένδειξη χορήγησης ορισμένων φαρμάκων ήταν τεκμηριωμένη ή όχι. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία του Student: t-test.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Στις 12.226 συνταγές, που έμειναν μετά την αφαίρεση των συνταγών που προαναφέραμε, είχαν αναγραφεί συνολικά 23.657 φάρμακα, από τα οποία 383 ήταν δυσανάγνωστα (υπόλοιπο 23.274 φάρμακα).
Ο λόγος φαρμάκων ανά συνταγή ήταν 1,9. Στην εικόνα 2 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών ανάλογα με το ασφαλιστικό ταμείο που είχε υποχρέωση να καλύψει τη δαπάνη της συνταγής. Στην εικόνα αυτή, το μεγαλύτερο ποσοστό ανήκει (όπως ήταν αναμενόμενο) στον ΟΓΑ (78%) και ακολουθούν το ΙΚΑ (15,9%) και τα υπόλοιπα ταμεία με πολύ μικρό ποσοστό.
Στην εικόνα 3 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν ανά μήνα του έτους. Παρατηρήθηκε μεγαλύτερος αριθμός συνταγών κατά τους καλοκαιρινούς μήνες σε σχέση με τους χειμερινούς. Η διαφορά των καλοκαιρινών (Μάιος έως και Οκτώβριος) από τους χειμερινούς μήνες (Νοέμβριος έως και Απρίλιος) ήταν στατιστικώς σημαντική (t-value=4,84, P<0,001).
Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν, ανάλογα με την κατηγορία του ΕΣ στην οποία κατατάχθηκαν. Η παρουσίαση των κατηγοριών έγινε με φθίνουσα σειρά. Οι τίτλοι των κατηγοριών του Εθνικού Συνταγολογίου που αναφέρονται στην εικόνα φαίνονται στον πίνακα του παραρτήματος του άρθρου. Παρατηρούμε ότι τα φάρμακα των κατηγοριών 2, 10, 5 και 4 (φάρμακα καρδιαγγειακού, μυοσκελετικού, παθήσεων συνδετικού ιστού, μεταβολικών νοσημάτων, κατά των λοιμώξεων και φάρμακα παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος) αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.
Στην εικόνα 5 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 του ΕΣ (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) στις υποκατηγορίες της κατηγορίας αυτής (αντιμικροβιακά, αντιμυκητιασικά, ιοστατικά, αντιπρωτοζωικά, ανθελμινθικά, αντισηπτικά), με υπεροχή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (69,1%). Ο συνολικός αριθμός των φαρμάκων της κατηγορίας 5 ήταν 3.378 (εικ. 4).
Στην εικόνα 6 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (n=2.335) στις υποομάδες αντιμικροβιακών φαρμάκων του ΕΣ, με φθίνουσα σειρά. Σημειώνουμε το υψηλό ποσοστό (30,4% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) που καταλαμβάνει ο συνδυασμός αμοξικιλίνης και κλαβουλανικού οξέος, την υπεροχή των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς, όπως και την εμφάνιση μικρού ποσοστού κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς (0,55% στο σύνολο των αντιμικροβιακών).
Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998. Η εικόνα αυτή, συγκρινόμενη με την εικόνα 3, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων αυξάνεται το χειμερινό εξάμηνο, παρά το γεγονός ότι ο συνολικός όγκος της συνταγογραφίας μειώνεται το ίδιο εξάμηνο, λόγω μείωσης και του πληθυσμού της περιοχής του ΚΥΑ. Η διαφορά μεταξύ των δύο εξαμήνων ως προς τη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι στατιστικώς σημαντική (t-value=4,49, P<0,001).
Οι πενικιλίνες αποτελούσαν το 5,22% του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν (5,05% πενικιλίνη G, 0,04% πενικιλίνη V και 0,13% αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Σημαντικό μέρος των υπηρεσιών που παρέχονται στην ΠΦΥ στην Ελλάδα σχετίζεται με τη συνταγογράφηση φαρμάκων για την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.1
Η τεράστια σπατάλη πόρων στην ΠΦΥ για τη συνταγογραφία φαίνεται από τον αριθμό των συνταγών που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το 1998 (25.350 συνταγές), γεγονός που έχει διαπιστωθεί και από άλλους συγγραφείς.1 Πολλές πρακτικές έχουν εφαρμοστεί σε χώρες του εξωτερικού για την αντιμετώπιση του προβλήματος, χωρίς να μπορεί κάποια από αυτές να θεωρηθεί ιδανική.15–20
Η εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογραφίας θεωρήθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις σημαντικότατη βοήθεια για τον ιατρό της ΠΦΥ.16,18,19 Στη χώρα μας είναι ανεφάρμοστη σήμερα, γιατί η ισχύουσα νομοθεσία απαιτεί τη χειρόγραφη συμπλήρωση ειδικών εντύπων από τον ιατρό (συνταγολόγιο ενιαίου τύπου κ.λπ.). Χρειάζεται, συνεπώς, νομοθετική ρύθμιση, εγκατάσταση υπολογιστών στις μονάδες ΠΦΥ, εκπαίδευση του προσωπικού κ.λπ.
Η συμμετοχή και των φαρμακοποιών στην κοινοτική συνταγογραφία φαίνεται να προκαλεί σοβαρά προβλήματα, όπου εφαρμόστηκε,17 σε αντίθεση με την εμπλοκή των κοινοτικών νοσηλευτριών στη συνταγογράφηση ορισμένων κατηγοριών φαρμάκων, κυρίως για χρόνιες παθήσεις, που φαίνεται να αποδίδει και να αποκτά έδαφος (π.χ. Σουηδία), χωρίς να στερείται προβλημάτων.20
Στην ελληνική πραγματικότητα, τέτοιες λύσεις χρειάζονται σοβαρό σχεδιασμό και αλλαγές στη μεταπτυχιακή εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, που σήμερα είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Η εξειδίκευση νοσηλευτών και νοσηλευτριών στην Κοινοτική Νοσηλευτική (community nursing) μοιάζει να είναι σήμερα επιτακτική ανάγκη για τη χώρα μας.
Η έκδοση από τον ιατρό της ΠΦΥ συνταγών διαρκείας για χρόνια νοσήματα φαίνεται να βοηθά σημαντικά, όπου έχει εφαρμοστεί, αν και μερικές φορές συνεπάγεται σοβαρά προβλήματα στη συνεπή παρακολούθηση του ασθενούς.15 Στη χώρα μας πρέπει να υπάρξει νομοθετικό πλαίσιο και μηχανοργάνωση της παρακολούθησης των ασθενών, για να είναι εφικτή η εφαρμογή τέτοιων πρακτικών.
Στην εικόνα 2 φαίνεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν στα διάφορα ασφαλιστικά ταμεία, με σημαντική υπεροχή του ΟΓΑ στο σύνολο των δαπανών. Ανάλογη κατανομή εμφανίζεται στις περισσότερες περιοχές που καλύπτονται από κέντρα υγείας στην Ελλάδα,21 γεγονός αναμενόμενο, αφού τα κέντρα υγείας καλύπτουν αγροτικούς κυρίως πληθυσμούς.
Στην εικόνα 3 φαίνεται ότι την καλοκαιρινή περίοδο η συνταγογραφία στο ΚΥΑ ήταν αυξημένη σε σχέση με τη χειμερινή. Η διαφορά αυτή μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι πολλοί παραθεριστές μετακινούνται από τα αστικά κέντρα προς την ύπαιθρο το καλοκαίρι, αλλά και από το γεγονός ότι πολλοί κτηνοτρόφοι της περιοχής του ΚΥΑ τους χειμερινούς μήνες μετακινούνται σε πεδινές περιοχές, εκτός της περιοχής ευθύνης του.22 Το πρόβλημα, συνεπώς, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για τη συνταγογράφηση είναι εντονότερο το καλοκαίρι, οπότε μέρος του ιατρικού προσωπικού απουσιάζει σε καλοκαιρινές διακοπές.
Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται λεπτομερέστερη ανάλυση των συνταγών του τυχαίου δείγματος που χρησιμοποιήθηκαν στο αναδρομικό τμήμα της μελέτης, με τις κατηγορίες 2, 10, 5 και 4 να αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Σε ανάλογα με τα παραπάνω συμπεράσματα έχουν καταλήξει και άλλοι συγγραφείς σε άλλες μονάδες ΠΦΥ.1,2,23–27 Οι κατηγορίες 2, 10 και 4 αφορούν συνήθως χρόνιες παθήσεις, ενώ η τρίτη (κατηγορία 5) αφορά συνήθως οξέα και παροδικά νοσήματα (λοιμώξεις). Για μεν τις κατηγορίες 2, 10 και 4 η χρήση συνταγών διαρκείας φαίνεται εφικτή σε πολλές περιπτώσεις, ενώ για την κατηγορία 5 μια τέτοια πρακτική φαίνεται συχνά χωρίς σημασία.28 Ειδικά για τα ψυχοφάρμακα (υποκατηγορία της κατηγορίας 4) έχει παρατηρηθεί, εκτός από την υπερκατανάλωση, και λανθασμένη χρήση τους σε πολύ μεγάλο ποσοστό στην ΠΦΥ.25
Η χρήση φαρμάκων για τις παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος ήταν σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας,4 στα ίδια επίπεδα με μελέτη των ΗΠΑ29 και σε υψηλότερα επίπεδα από αυτά αντίστοιχης μελέτης της Σουηδίας.30 Πιθανόν οι διαφορές να οφείλονται στον υψηλό δείκτη γήρανσης της περιοχής ευθύνης του ΚΥΑ,22 αφού είναι γνωστό ότι οι παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος συναντώνται συχνότερα στις μεγάλες ηλικίες. Στον ίδιο λόγο μπορεί να αποδοθεί και το μεγάλο ποσοστό των φαρμάκων της κατηγορίας 10, που στην περιοχή του ΚΥΑ ήταν σε χαμηλότερο επίπεδο από άλλη περιοχή της Κρήτης.1 Η περιοχή αυτή (περιοχή ευθύνης ΚΥ Σπηλίου) έχει ακόμη μεγαλύτερο δείκτη γήρανσης.31 Όσον αφορά τα ψυχοφάρμακα, ήταν και πάλι στα ίδια επίπεδα με τη μελέτη των ΗΠΑ29 και σε χαμηλότερο επίπεδο από τη μελέτη της Σουηδίας30 και από μελέτη που έγινε στο νομό Βοιωτίας στην Ελλάδα.4
Η συμμετοχή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) του Εθνικού Συνταγολογίου στο σύνολο των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν ήταν 14,5%, ενώ ειδικά των αντιμικροβιακών φαρμάκων ήταν 10%, δηλαδή σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας4,5 και ακριβώς στα ίδια επίπεδα με το Κέντρο Υγείας Σπηλίου, που ανήκει στον ίδιο νομό με το ΚΥΑ.1 Τα ποσοστά αυτά, συγκρινόμενα με αντίστοιχα από τις ΗΠΑ29 και τη Σουηδία,30 είναι υψηλότερα (1,5% υψηλότερα από αυτά των ΗΠΑ, 6,2% υψηλότερα από εκείνα της Σουηδίας), όπως είναι υψηλότερα και από τα αντίστοιχα ποσοστά του νομού Βοιωτίας4 (διαφορά 2,3%). Το ποσοστό αυτό (10%) θεωρείται πολύ υψηλό.5
Στο σύνολο των φαρμάκων της κατηγορίας 5, τα αντιμικροβιακά καταλαμβάνουν το 69,1%, ενώ το γεγονός ότι δεν είχε αναγραφεί κανένα αντιπρωτοζωικό φάρμακο και τα ανθελμινθικά ήταν πολύ λίγα (0,74% επί του συνόλου των φαρμάκων της κατηγορίας 5) αντανακλά το καλό επίπεδο συνθηκών υγιεινής στην περιοχή του ΚΥΑ (εικ. 5).
Το ποσοστό των πενικιλινών στο σύνολο των φαρμάκων που αναγράφηκαν είναι πολύ μικρό (5,22%) σε σχέση με παλαιότερες μελέτες5,27 (28,78% και 45,6%), ενώ διαπιστώνεται η πλήρης εγκατάλειψη της χρήσης των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών (0,13% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων), γεγονός που θεωρούμε ότι αποτελεί λανθασμένη πρακτική.
Στην εικόνα 6 φαίνεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στις υποκατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου, η χρήση των υπολοίπων β-λακταμικών αντιβιοτικών και η χρήση των άλλων κατηγοριών αντιμικροβιακών. Το συνολικό ποσοστό των κεφαλοσπορινών (επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) βρέθηκε 21,3%, έναντι 36% και 19,7%, που αναφέρονται σε παλαιότερες ελληνικές μελέτες.5,27 Η επικράτηση των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς είναι φαινόμενο που έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς.5 Το γεγονός ότι κεφαλοσπορίνες γ΄ γενιάς δεν υπήρχαν στο δείγμα των συνταγών που αναλύσαμε δείχνει ότι οι ιατροί της ΠΦΥ της περιοχής του ΚΥΑ έχουν κατανοήσει ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακές λοιμώξεις ή για λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται σε κεφαλοσπορίνες παλαιότερης γενιάς. Το ποσοστό των κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς που είχαν αναγραφεί ήταν πολύ μικρό (0,55% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) και η μελέτη των αντίστοιχων συνταγών και των φακέλων των ασθενών που τις πήραν, έδειξε ότι είχαν δοθεί από νοσοκομείο ως αποθεραπεία στο σπίτι σοβαρών λοιμώξεων.
Όσον αφορά τα μακρολιδικά αντιβιοτικά, παρατηρείται αύξηση στη χρήση τους (24,88% έναντι 14,52% και 12,6%, που αναφέρονται σε παλαιότερες μελέτες5,27), γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από την κυκλοφορία νεότερων φαρμάκων της ομάδας αυτής (ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), που παρουσιάζουν πλεονεκτήματα έναντι άλλων αντιβιοτικών, αλλά και από την εκτεταμένη χρήση τους για την εκρίζωση του Helicobacter pylori τα τελευταία χρόνια. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι μακρολίδες που συνταγογραφήθηκαν ανήκαν στα νεότερα αντιβιοτικά της ομάδας αυτής και ότι σε ποσοστό 84,8% επί των μακρολιδικών αντιβιοτικών συνταγογραφήθηκε η κλαριθρομυκίνη.
Το εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό αμινογλυκοσιδών (0,04% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών) οφείλεται βεβαίως στο γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακή χρήση, αλλά και στο ότι χορηγούνται παρεντερικά και η χρήση τους είναι δύσκολη στην κοινότητα. Σε παλαιότερη ελληνική μελέτη, το ποσοστό των αμινογλυκοσιδών ήταν λίγο μεγαλύτερο (0,72% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων).5
Το ποσοστό των κινολονών που είχαν χορηγηθεί ήταν επίσης μικρό (0,94%) σε σχέση με τα αντίστοιχα ποσοστά παλαιοτέρων ελληνικών δημοσιεύσεων (5,92% και 9,6%).5,27 Τα αντιβιοτικά αυτά είναι γνωστό ότι πρέπει να χορηγούνται μόνον όταν η ένδειξή τους είναι κλινικά και εργαστηριακά τεκμηριωμένη. Επίσης, όπως προαναφέρθηκε, από το 1998, για να χορηγηθούν οι κινολόνες, ο ασθενής πρέπει να προσκομίσει στο φαρμακείο αντιβιόγραμμα που να τεκμηριώνει την ένδειξη χορήγησης του φαρμάκου. Το τελευταίο αυτό μέτρο της Πολιτείας φαίνεται ότι περιορίζει την κατάχρηση των πολύτιμων αυτών αντιβιοτικών.
Τα αντιφυματικά φάρμακα κατέχουν ποσοστό 0,21% (δεν αναφέρεται η χρήση τους σε παλαιότερες μελέτες, επί γενικού πληθυσμού) και ο έλεγχος των φακέλων των ασθενών που τα χρησιμοποίησαν έδειξε ότι σε όλες τις περιπτώσεις η διάγνωση της φυματίωσης είχε τεκμηριωθεί κλινικά και εργαστηριακά. Σε καμία περίπτωση δεν είχε δοθεί αντιφυματικό φάρμακο για τη θεραπεία άλλης νόσου (π.χ. βρουκέλωσης). Τα παραπάνω επιβεβαιώνουν τις εκτιμήσεις άλλων ερευνητών ότι το πρόβλημα της φυματίωσης είναι και πάλι επίκαιρο.27,32,33
Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998 και παρατηρείται στατιστικώς σημαντική αύξηση της χρήσης κατά το χειμερινό εξάμηνο. Η παραπάνω παρατήρηση ήταν αναμενόμενη λόγω της αύξησης των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος κατά τους χειμερινούς μήνες, πιθανότατα όμως υποσημαίνει την κατάχρηση των αντιμικροβιακών στις προαναφερθείσες λοιμώξεις, που πολύ συχνά είναι ιογενούς αιτιολογίας. Το φαινόμενο αυτό έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς5 και οφείλεται συχνά στην αδυναμία του ιατρού της ΠΦΥ για τεκμηρίωση της διάγνωσής του.
Τα παραπάνω αποτελέσματα αφορούν μόνο μία μονάδα ΠΦΥ και οπωσδήποτε δεν είναι αντιπροσωπευτικά της χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων σε ολόκληρη την Ελλάδα. Αποτελούν όμως μια ένδειξη ότι τα μέτρα της Πολιτείας άρχισαν να αποδίδουν και ότι οι ιατροί της ΠΦΥ άρχισαν να συνειδητοποιούν το μέγεθος του προβλήματος της χωρίς μέτρο συνταγογράφησης των φαρμάκων αυτών. Προφανείς όμως είναι και ορισμένες απαράδεκτες «συνταγογραφικές συνήθειες» που πρέπει να καταπολεμηθούν, όπως η υπερβολική χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων στις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και ο παροπλισμός σημαντικών κατηγοριών αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι πενικιλίνες.
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. ΚΟΥΤΗΣ Α, ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΑΛΑΜΑΝΟΣ Γ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, TOMSON Y ΚΑΙ ΣΥΝ. Ζήτηση και χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη. Mat Med Gr 1991, 19:515–520
2. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών και της διάρθρωσης της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. 15ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, 1989
3. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΚΟΥΤΗΣ Α. Πρόταση ανάπτυξης του ελληνικού κέντρου υγείας. Η εμπειρία από το Κέντρο Υγείας Σπηλίου. Ιατρική 1992, 62:392–397
4. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1991, 3:174–182
5. ΖΙΩΓΑΣ Δ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Ν, ΖΙΩΓΑ Β, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Κ, ΛΙΑΚΟΣ Μ. Αντιμικροβιακά φάρμακα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Χρήση-Κατάχρηση. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1998, 10:58– 67
6. MARTIN E, CANAVAN A, BUTLER R. A decade of caring for drug users entirely within general practice. Br J Gen Pract 1998, 48:1679– 1682
7. BRITTEN N, BRANT S, CAIRNS A, HALL WW, JONES I, SALISBURY C ET AL. Continued prescribing of inappropriate drugs in general practice. J Clin Pharm Ther 1995, 20:199–205
8. BRIDGES-WEBB C, MANT A, HALL W. Psychotropic drug prescribing in an Australian general practice. Fam Pract 1984, 1:106–112
9. NOLAN L, O’MALLEY K. The need for a more rational approach to drug prescribing for elderly people in nursing homes. Age Ageing 1989, 12:52–56
10. McGAVOCK H. Some patterns of prescribing by urban general practitioners. Br Med J (Clin Res Ed) 1988, 26:900–902
11. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Ανάπτυξη ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων, στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Ρεθύμνης. Ιατρική 1998, 74:320–328
12. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟΥ. Εθνικό Συνταγολόγιο και συμπλήρωμα. ΕΟΦ, Αθήνα, 1997
13. Authors. USP DI-Drug Information for the Health Care Professional (18th dig. edition). The United States Pharmacopeial Convention, Rockville, 1998
14. ΜΑΡΣΕΛΟΣ Μ. Κλινική Φαρμακολογία. Πανδέκτης φαρμάκων και φαρμακευτικών προϊόντων (1η ηλεκτρονική έκδοση). Galenica, Ιωάννινα, 1993
15. HARRIS CM, DAJDA R. The scale of repeat prescribing. Br J Gen Pract 1996, 46:649–653
16. DONALD JB. On line prescribing by computer. Br Med J (Clin Res Ed) 1986, 5:937–939
17. NATHAN A, SUTTERS CA. A comparison of community pharmacists’ and general practitioners’ opinions on rational prescribing, formularies and other prescribing related issues. J R Soc Health 1993, 113:302–307
18. TELLING JP, DAVIES KR, DIFFORD F, FORNEAR JE, READING CA. Developing a practice formulary as a byproduct of computer controlled repeat prescribing. Br Med J (Clin Res Ed) 1984, 9:1730– 1732
19. TER WEE RJ, VAN DER KLEIJN E, BRENNINKMEIJER RF, HOLMBERG N. Development of an electronic prescription processing options: an aid for general practice. Br J Gen Pract 1991, 41:151–154
20. MAYERS M, NURS A. Study of prescribing patterns in the community. Stand 1996, 10:34–37
21. ΟΓΑ. Τετραμηνιαίο στατιστικό δελτίο. Αθήνα
22. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΜΑΚΡΗ Κ, ΚΑΛΠΑΔΑΚΗ Χ, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Δείκτες θνησιμότητας στον πληθυσμό ενός ορεινού δήμου της Κρήτης. Αρχ Ελλ Ιατρ 1997, 14:294–299
23. KEYS J, BEARDON PH, LAU C, LANG CC, McDEVITT DG. General practitioners’ use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in Tayside and Fife regions. J R Soc Med 1992, 85:442–445
24. TAYLOR D, CLARK DW, DOVEY SM, TILYARD MW. The prescribing and adverse reactions of non-steroidal anti-inflammatory drugs in general practice: a Dunedin study. N Z Med J 1994, 13:263–266
25. TYRER P. Drug treatment of psychiatric patients in general practice. Br Med J 1978, 7:1008–1010
26. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Prescribed medication and nutrition of social care patients in Crete, Greece. Public Health 1996, 110:361–367
27. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Antibiotics prescriptions for indigent patients in primary care. J Clin Pharm Ther 1997, 22:227–235
28. BRIDGES-WEBB C, MANT A, BRITT H. Long-term psychotropic drug prescribing for general practice patients. Fam Pract 1985, 2:238– 240
29. BAUM C, KENNEDY D, KNAPP D. Prescription drug use in 1984 and changes over time. Med Care 1988, 26:105–194
30. BOETHIUS G. Recording of drug prescriptions in the country of Jamtland, Sweden. Acta Med Scand 1977, 202:241–251
31. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΠΙΠΕΡΚΟΥ Φ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΦΙΟΡΕΤΟΣ Μ. Δημογραφικά χαρακτηριστικά της περιοχής ευθύνης του Κέντρου Υγείας Σπηλίου. Mat Med Gr 1990, 18:341–344
32. FRIEDEN TR, SHERMAN LF, MAW KL. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis–epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996, 276:1229–1235
33. HOPEWELL PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features, management, and control of tuberculosis. Clin Infect Dis 1992, 15:540–547
Εγγραφή σε:
Αναρτήσεις (Atom)