Superbugs found in New York’s Hudson River

They thought it was only happening in the rivers of India—but scientists have now discovered antibiotic-resistant superbugs in the Hudson River around New York.
Untreated raw sewage, pumped directly into the river, appears to be the source, say scientists from the city’s Columbia University. The bugs are resistant to common antibiotics such as ampicillin and tetracycline, which are usually used to treat ear infections, pneumonia and salmonella.

According to NASA and NOAA, last month was one of the hottest months on record globally, and the 340^th month in a row to hit higher-than-average temperatures. This week is especially bad as a “drunken” weather pattern rips across the Midwest and East Coast. All of this sticky heat means people are desperately seeking ways to cool off, but if you’re taking a dip in the Hudson River, as sweaty New Yorkers undoubtedly will do this weekend, you may be cooling down with some unsavory swimming buddies.

In certain spots between Westchester’s Tappan Zee Bridge and lower Manhattan, the study—published this week in the Journal of Water and Health—found antibiotic-resistant pathogens in the river. Even better, they think the microbes can be tracked back to untreated sewage. Now doesn’t that just make you want to get out the sunscreen and go all Wet Hot American Summer?

Humans often get infections after going swimming, however, and they are rarely serious enough to require antibiotics. But there could be health concerns down the line. As noted by the researchers from Columbia University, rivers can serve as incubators for bacteria. Kind of like the way some rookie criminals learn new tricks in prison, superbugs in rivers can easily pass their drug-resistant genes on to normal bacteria. The microbes found in the Hudson are resistant to ampicillin and tetracycline, anitibiotics commonly used for ailments from ear infections to pneumonia.

Maryn McKenna, author of Superbug, says this isn’t the first time antibiotic-resistant bacteria have been found in U.S. rivers. (She wrote about the topic for Wired in 2011.) “This report looks interesting because the researchers found disease-causing organisms that were resistant,” McKenna told me in an email. “In the past, the findings have been of benign bacteria that happened to be carrying resistance DNA.” She says these new findings may mean more direct risk of causing disease in humans.

Of course, this is just another chapter in the story of antibiotic-resistance. The Infectious Diseases Society of America reports that 2 million Americans develop hospital-acquired infections a year. This results in 99,000 deaths, “the vast majority of which are due to antibacterial (antibiotic)-resistant pathogens.” Aside from untreated sewage, resistance has been linked to overuse of antibiotics in both people and livestock. In fact, the Natural Resource Defense Council (which publishes OnEarth) reports that over 80 percent of antibiotics in the U.S. is used on food animals, most of whom aren’t even sick. Yum.

Sweating yet? Our summertime heroes used to be the ice cream man and the lifeguards at your neighborhood pool. But you’d do well to add water quality scientists to that list—because they’re the ones who are really looking out for you.

Image: NIAID

Τα placebo και τα αποτελέσματα του εικονικού φαρμάκου στην ιατρική (by M.Genakritis)

Marios Genakritis

Pharmacist, MSc Health Management, Cyprus

Εισαγωγή

Με τον όρο placebo ορίζεται το εικονικό φάρμακο που χορηγείται συνήθως κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών σε ομάδες ελέγχου, το οποίο, αν και δεν περιέχει κάποια δραστική ουσία δημιουργεί την αίσθηση βελτίωσης των συμπτωμάτων σε ένα ασθενή μετά από τη λήψη του. Η ετυμολογία της λέξης placebo στα Λατινικά σημαίνει " θα κάνω καλό "  ενώ ως όρος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά γύρω στον 14ο αιώνα ¹. Η ιστορία του εικονικού φαρμάκου ξεκινάει από την Αρχαία Ελλάδα με τον μεγάλο ιατρό των ελληνιστικών χρόνων Γαληνό να αναφέρεται ως ο πρώτος παρασκευαστής τέτοιων φαρμακοτεχνικών μορφών. Ο Γαληνός διαπίστωσε ότι τα σκευάσματα τα οποία χορηγούσε, προκαλούσαν ίαση της νόσου περισσότερο στους ασθενείς εκείνους που τον εμπιστεύονταν, σε σχέση με όσους δεν του έδειχναν εμπιστοσύνη.
Στη σύγχρονη ιατρική έρευνα τα εικονικά φάρμακα αποτελούν ένα
σημαντικό μεθοδολογικό εργαλείο αφού χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως στους ελέγχους κλινικών δοκιμών νέων φαρμακευτικών σκευασμάτων και θεραπειών ενώ αποτελούν παράλληλα μια σημαντική πειραματική παρέμβαση.

 

Ιστορική αναδρομή στα Εικονικά φάρμακα και την κλινική έρευνα

Μέχρι το έτος 1950, η αποτελεσματικότητα των περισσότερων θεραπειών βασιζόταν σε παθοφυσιολογικές παραμέτρους οι οποίες πήγαζαν από μη τεκμηριωμένες παρατηρήσεις και συλλογισμούς εμπειρογνωμόνων εν τη απουσία διενέργειας συγκριτικών επιστημονικών μελετών ². Το μεγαλύτερο μέρος της κλινικής γνώσης βασιζόταν επίσης σε μη συγκριτικές έρευνες, με ελάχιστες εξαιρέσεις ³.

Το έτος 1801 αποτελεί τον πρώτο σημαντικό χρονικά σταθμό όταν ο βρετανός ιατρός J. Haygarth κατέγραψε τα αποτελέσματα της πρώτης μετέπειτα καλούμενης  ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής ⁴. Μια συχνή θεραπευτική μέθοδος για την ανακούφιση από πολλές ασθένειες εκείνη την εποχή ήταν η εφαρμογή
μεταλλικών ράβδων (Perkins tractors) στο σώμα.
Η συμπτωματική θεραπεία γινόταν μέσω της
ηλεκτρομαγνητικής επίδρασης του μετάλλου. Ο Haygarth αποφάσισε να εφαρμόσει σε πέντε ασθενείς ‘’θεραπεία’’ με πανομοιότυπους ξύλινες ράβδους όταν  και τελικά διαπίστωσε ότι τέσσερις εκ των οποίων είχαν ιδιαίτερα ανακουφιστικά αποτελέσματα. Ακολούθως χρησιμοποίησε στο ίδιο δείγμα ασθενών, την επόμενη κιόλας μέρα,  τις μεταλλικές ράβδους λαμβάνοντας
όμοια αποτελέσματα αφού και πάλι τέσσερις εκ των πέντε ατόμων ανέφεραν ανακούφιση. Είναι απόλυτα σαφές ότι ο
Haygarth είχε βιώσει , με το πείραμα αυτό, πρώτος την έννοια του φαινόμενου placebo δηλώνοντας παράλληλα και το θαυμασμό του για την ισχυρή νοητική επίδραση σε καταστάσεις διαταραχής του σώματος⁵.

Από τις αρχές του 19^ου αιώνα και έπειτα οι ερευνητές στο χώρο του φαρμάκου, άρχισαν δειλά δειλά να εφαρμόζουν απλές- τυφλές κλινικές δοκιμές. Στις δοκιμές του τύπου αυτού, ζητούσαν από  φαρμακοποιούς να φτιάξουν σε διαφορετική συσκευασία, αλλά με την ίδια πάντα εμφάνιση, τόσο τα πραγματικά, όσο και τα εικονικά φάρμακα. Στη συνέχεια, ο ιατρός χορηγούσε σε κάποιους ασθενείς το πραγματικό φάρμακο και σε κάποιους άλλους το εικονικό χωρίς όμως οι ίδιοι οι ασθενείς να είναι ενήμεροι για τη διεργασία αυτή και δίχως να γνωρίζουν παράλληλα αν λάμβαναν το πραγματικό ή το εικονικό φάρμακο.
Για τους φαρμακοποιούς, η διαδικασία της παρασκευής τέτοιων σκευασμάτων ήταν εξαιρετικά επίπονη λόγω του γεγονότος ότι το placebo θα έπρεπε να είναι ακριβώς το ίδιο στην εμφάνιση με το πραγματικό φάρμακο.

Μόλις στις αρχές του προηγούμενου αιώνα, ο Γερμανός γιατρός
Adolf Bingel πραγματοποιήσε μια μεγάλης σχετικά κλίμακας συγκριτική κλινική μελέτη για την αξιολόγηση συγκεκριμένων επιπτώσεων της αντιτοξίνης στον ορό της διφθερίτιδας για τη θεραπεία της εν λόγω νόσου ⁶. Ο Α. Bingel ήθελε με τον τρόπο αυτό να διαπιστώσει εαν η παρουσία της αντιτοξίνης στον ορό ήταν υπεύθυνη για το αποτέλεσμα ή εάν η θεραπεία με ορό που δεν
περιέχει την αντιτοξίνη θα έδινε συγκρίσιμα αποτελέσματα. Έτσι χορήγησε εναλλάξ σε σύνολο 937 ασθενών ορό διφθερίτιδας
με αντιτοξίνη και φυσιολογικό ορό αλόγου (εικονικό φάρμακο) προκειμένου να συλλέξει και να αξιολογήσει το αποτέλεσμα. Καταληκτικό συμπέρασμα του ήταν ότι η θεραπεία με φυσιολογικό ορό αλόγου έδωσε παρόμοια κλινική έκβαση
με αυτή που εμφανίστηκε στην παρουσία ορού με αντιτοξίνη.
Ακολούθως, ο Ψυχίατρος, W.H.R Rivers δημοσιεύοντας το 1907 την εργασία του για την «επίδραση της αιθυλικής αλκοόλης στον κάμαδο» εισήγαγε για πρώτη φορά την έννοια της Διπλής- τυφλής- μελέτης. Τη μη γνώση δηλαδή ούτε του ιατρού, ούτε του ασθενή για το ποιος λαμβάνει το πραγματικό και ποιος το εικονικό φάρμακο. Μόνος γνώστης της παραμέτρου αυτής, ο φαρμακοποιός και μέσω αυτού, ένας επιπλέον ανεξάρτητος ερευνητής. Ως εκ τούτου, από την δεκαετία του 1920 και έπειτα αρχίζει να εμπλουτίζεται σιγά σιγά η διεθνής βιβλιογραφία με διπλές- τυφλές- μεθόδους μελέτης φαρμάκων. Η γενικότερη άποψη αναφορικά για τα εικονικά φάρμακα μέχρι και τη δεκαετία του 1950 επικεντρωνόταν στο ότι ‘δεν βλάπτουν αλλά πιθανόν να ανακουφίζουν σε τελική ανάλυση τον ασθενή' ⁷. Με τη χρήση των εικονικών φαρμάκων σε
έρευνες, οι κλινικοί γιατροί άρχισαν σταδιακά να αναγνωρίζουν την θεραπευτική αξία της χορηγήσεως αδρανών παρασκευασμάτων σε ασθενείς των ομάδων ελέγχου δοκιμής.

Παρόλα ταύτα, ο τρόπος της διεξαγωγής των μελετών αυτών εξακολουθούσε να ακολουθεί λάθος κατεύθυνση. Οι ερευνητές με δεδομένο ότι δεν μπορούσαν να ξεχωρίσουν, το πραγματικό φάρμακο από το placebo, έκαναν τυχαίους διαχωρισμούς αναφορικά με το ποιος ασθενής θα καταταχθεί στη μία και ποιος στην άλλη ομάδα. Τη λύση του προβλήματος αυτού έδωσε ο Bradford Hill με την "τυχαιοποίηση" (randomization). Με βάση τη μέθοδο αυτή οι ασθενείς επιλέγονταν να μπουν στη μία ή στην άλλη ομάδα με τυχαίο τρόπο, αλλά με τρόπο που και οι δύο αυτές ομάδες να παρουσιάζουν πανομοιότυπα χαρακτηριστικά (π.χ ως προς το φύλο, την ηλικία, την εθνολογία, τη βαρύτητα της νόσου κλπ) ⁸.

Τέλος ο γιατρός-αναισθησιολόγος H.K. Beecher, ο οποίος θεωρείται ο θεμελιωτής της μετά- ανάλυσης στην κλινική έρευνα των φαρμάκων το 1955, συγκρίνοντας πάνω από 25 μελέτες εξήγαγε το συμπέρασμα ότι περίπου το 1/3 των ασθενών αυτών είχε βελτιωθεί χάρη στο «φαινόμενο placebo» ⁹. Το αποτέλεσμα αυτό λειτούργησε ως καταλύτης στην επαναξιολόγηση δεκάδων φαρμάκων αλλά και στον προσεκτικότερο σχεδιασμό των μελετών.

ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΥΡΩ ΑΠΟ ΤΟ PLACEBO

Τη δεκαετία του 1950, διάφοροι επιστήμονες ξεκίνησαν να ερευνούν τις πιθανότητες ύπαρξης παραγόντων οι οποίοι καθορίζουν ή/και προσδιορίζουν τον βαθμό ανταπόκρισης στο εικονικό φάρμακο. Κάτι τέτοιο θα μπορούσε να εντοπιστεί ευκολότερα αν υπήρχε, πριν από την έναρξη μιας δοκιμής, η δυνατότητα διαχωρισμού των  ανταποκριθέντων από τους μη ανταποκριθέντες, στο εικονικό φάρμακο. Μεγάλος αριθμός πειραμάτων πραγματοποιήθηκε με το προσανατολισμό αυτό χωρίς ωστόσο να εξαχθούν ασφαλή αποτελέσματα και συμπεράσματα που να διευκρινίζουν περαιτέρω μια τέτοια πιθανή συσχέτιση ¹⁰. Οι έρευνες αυτές όμως, οδήγησαν στην διατύπωση τριών βασικών θεωριών αναφορικά με την ύπαρξη του φαινομένου placebo:¹¹

1. Θεωρία των ενδορφινών: Ο ανθρώπινος εγκέφαλος αντιδρά θετικά στην ιδέα λήψης ενός σκευάσματος το οποίο όπως πιστεύει θα αποκαταστήσει την υγεία του. Η αντίδραση αυτή του εγκεφάλου βασίζεται στην έκκριση ενδορφινών που αποτελούν το φυσικό παυσίπονο του οργανισμού. Με βάση τη θεωρία αυτή, οι Howard Fields, Donald Price, et al., κατάφεραν να αναστείλουν με Ναλοξόνη (ανταγωνιστής απιοειδών) την αναλγησία που είχε προκληθεί μετά από χορήγηση placebo. ¹²

2. Θεωρία του Pavlov: Ο εγκέφαλος εκπαιδεύεται με τρόπο τέτοιο που αν η πρώτες επαφές ενός ατόμου με κάποιο επαγγελματία υγείας (ιατρό ή φαρμακοποιό) τον οδήγησε στη λήψη ενός φαρμάκου το οποίο βελτίωσε την υγεία του, έκτοτε, κάθε φορά που θα έρχεται σε επαφή με τους συγκεκριμένους επιστήμονες θα λαμβάνει θεραπεία η οποία σίγουρα θα έχει θετική επίδραση την υγεία του. Συνεπώς και όταν μια πραγματική θεραπεία αντικατασταθεί από ένα εικονικό φάρμακο, ο εγκέφαλος επαγωγικά θα αντιδράσει με πανομοιότυπο τρόπο.

3. Θεωρία της προσδοκίας: Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής προσδοκά επίμονα ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα στη θεραπεία, ώστε υποσυνείδητα αναζητεί εκ των προτέρων να το αποδείξει και με στοιχεία. Έτσι, θα μπορούσε να λεχθεί ότι ο ίδιος ο παρατηρητής επηρεάζει το πείραμα στο οποίο συμμετέχει. Το μοντέλο αυτό της προσδοκίας είναι πολύ διαδεδομένο και για πολλές άλλες περιπτώσεις της ψυχολογίας.

4. Γενετική θεωρία. Σύμφωνα με τη νεώτερη αυτή θεωρία ένας αριθμός ανθρώπων αντιδρά θετικότερα σε ένα εικονικό φάρμακο, σε σχέση με άλλους, λόγω συγκεκριμένων γονιδίων που κουβαλά και που  σχετίζονται επίσης με την επαγωγή ή μη της κατάθλιψης. Η επιβεβαίωση της ισχύς της θεωρίας αυτής σε συνδυασμό με την απομόνωση τέτοιων γονιδίων ίσως οδηγήσει στην αποκωδικοποίηση του γενετικού προφίλ που θα πρέπει να έχουν οι συμμετέχοντες σε κλινικές δοκιμές των φαρμάκων προκειμένου να λειτουργεί πιο ορθολογικά το φαινόμενο placebo.

 

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ - ΕΜΦΑΝΙΣΗ nocebo
Παράλληλα με την εκτενέστερη μελέτη της εφαρμογής των παραπάνω θεωριών μια νέα λέξη έκανε την εμφάνιση της τελευταία στη βιβλιογραφία. Πρόκειται για το Nocebo που ουσιαστικά αποτελεί το κατοπτρικό είδωλο της λέξης placebo. Η λέξη παράγεται από το λατινικό ρήμα Nocere που σημαίνει προξενώ ζημιά-βλάβη. Η ανάγκη για την εμφάνιση της λέξης αυτής βασίζεται στη διαπίστωση ότι όπως υπάρχουν ασθενείς που θεραπεύονται με την εικονική θεραπεία, επειδή πιστεύουν ότι θα θεραπευτούν (placebo effect), έτσι υπάρχουν και ασθενείς στους οποίους ακόμη και η εικονική θεραπεία προξενεί ανεπιθύμητες ενέργειες επειδή αντίστοιχα πιστεύουν ότι οποιοδήποτε φάρμακο κι αν λάβουν, θα τους βλάψει (Nocebo effect) ¹³.

Έτσι, το 1961 o WP Kennedy εισήγαγε και επίσημα τον όρο "nocebo"
προκειμένου να διαχωρίσει τις ευχάριστες ψυχικά επιπτώσεις  που πιθανά επιφέρει ένα εικονικό σκεύασμα σε σχέση με επιβλαβή αντίστοιχα αποτελέσματα¹⁴. Ο R.A Hahn, στον αντίποδα, για τον  ορισμό του nocebo λαμβάνει σημαντικά υπόψη την προσδοκία του λήπτη. Με βάση τα προαναφερθέντα, αν κάποιος αναμένει να βιώσει μια αρνητική επίδραση και τελικά κάτι τέτοιο υλοποιηθεί τότε παρατηρείται η εμφάνιση του φαινομένου nocebo το οποίο χαρακτηρίζεται επίσης και ως ‘παρενέργεια’ του placebo ¹⁵. Η μελέτη των αποτελεσμάτων του φαινομένου αυτού παρεμποδίζεται επιπροσθέτως και από κάποιες ηθικές ανησυχίες αναφορικά με το εάν οι πειραματικές μελέτες επιδράσεων του nocebo περιλαμβάνουν εξαπάτηση είτε και πιθανές επιβλαβείς εκβάσεις στους συμμετέχοντες. Ως εκ τούτου, γίνεται δυσκολότερη η εξαγωγή ασφαλών αποτελεσμάτων γύρω από την έρευνα για την εμφάνιση του φαινομένου nocebo ¹⁶.

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ PLACEBOS ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Πριν εγγραφεί ένα φάρμακο για κυκλοφορία και χρήση υπάρχει η νομική απαίτηση της απόδειξης της αποτελεσματικότητας του με επιστημονικά τεκμηριωμένες και επαρκείς μελέτες.
Πολλές ομάδες έχουν ερμηνεύσει τον κανόνα αυτό ως υποχρεωτική
σύγκριση με μία μη θεραπευόμενη ομάδα με τη βοήθεια εικονικού φαρμάκου, παρόλο ότι η ερμηνεία αυτή έρχεται σε αντίθεση με την ηθική υποχρέωση της χορήγησης μιας ήδη καθιερωμένης θεραπείας προς όλους τους ασθενείς. Επιπρόσθετα έχει εντοπιστεί σημαντικά αδικαιολόγητη χρήση εικονικών φαρμάκων σε κάποιες συγκεκριμένες κλινικές έρευνες που διενεργούνται κατά καιρούς¹⁷.

Η συχνότερη παρανόηση που δημιουργείται γύρω από την έννοια των placebos αφορά την αντίληψη που επικρατεί σχετικά με την  ισοδυναμία, σε μια μελέτη, των ομάδων ελέγχου που λαμβάνουν ένα εικονικό φάρμακο με εκείνη που δεν λαμβάνει καθόλου θεραπεία. Είναι γενικά αποδεκτό ότι μια διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) αποτελεί την καλύτερη μέθοδο έρευνας για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας των κλινικών παρεμβάσεων.

Ωστόσο, η χρήση των εικονικών φαρμάκων στην παρουσία άλλων διαθέσιμων αποτελεσματικών θεραπειών εγείρει ένα σημαντικό ηθικό ερώτημα. Κάθε νέα πειραματική φαρμακευτική θεραπεία επιβάλλεται να συγκριθεί είτε με μια καθιερωμένη θεραπεία ή να αποδείξει την υπεροχή της έναντι στο εικονικό φάρμακο, προκειμένου να γίνει αποδεκτή αφού τεκμηριωθεί παράλληλα και η αποτελεσματικότητα της. Οι Rothman & Michels (1994) έχουν επικρίνει τη χρήση εικονικού φαρμάκου σε ελεγχόμενες δοκιμές για  νέα φάρμακα λόγω της πιθανότητας εμφάνισης μη αναστρέψιμων συνεπειών, τη στιγμή που υπάρχουν άλλες καθιερωμένες σχετικές θεραπείες οι οποίες δύναται να χρησιμοποιηθούν για συγκριτικούς και στατιστικούς σκοπούς¹⁸.

Προς την κατεύθυνση αυτή είναι απαραίτητο να υπάρχει συναίνεση από πλευράς των ασθενών αναφορικά με τη γνώση της λήψης κάποιου ενεργού σκευάσματος ή ενός εικονικού φαρμάκου κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους σε μια δοκιμή του τύπου αυτού. Τα ηθικά ζητήματα που εγείρονται κατά καιρούς ενισχύονται περαιτέρω από την εμφάνιση αυτοκτονιών που συνδέονται με άτομα που πάσχουν από σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, όπως η κατάθλιψη, μετά από τη χρήση εικονικού φαρμάκου και τη συμμετοχή τους σε δοκιμές νέων φαρμάκων.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Παρά τον μισό περίπου αιώνα που έχει παρέλθει από την ένταξή του placebo στη σύγχρονη ιατρική, το φαινόμενο αυτό δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητό. Η σημαντικότατη, για την εποχή της, μελέτη του  Η.Κ Beecher που διενεργήθηκε το 1955 η οποία έδειξε μια συνολική μέση απόκριση του εικονικού φαρμάκου κοντά στο 35%, είχε επικριθεί εξ απαρχής έντονα για τις μεθοδολογικές αδυναμίες  που παρουσίαζε (Kienle & Kiene, 1997) ¹⁹.
Τα placebos, που σήμερα αποτελούν ουσιαστικά το σύνολο των εκδόχων ενός συγκεκριμένου φαρμάκου βρέθηκε να μην είναι και τόσο "αθώα" όσο αρχικά φαινόταν. Εντοπίστηκε ότι κάποια έκδοχα διαθέτουν και φαρμακολογική δράση, ενώ κάποια άλλα εμφανίζουν επίσης και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Με τα δεδομένα αυτά θα ήταν απαραίτητο να γίνεται: (α) ένα σχέδιο έρευνας που να μπορεί να διερευνήσει έγκυρα όλα τα στοιχεία του φαινόμενου placebo αλλά και, (β) ένας πιο ισορροπημένος σχεδιασμός των "φαρμάκων" του τύπου αυτού ²⁰. Στον εν λόγω σχεδιασμό θα πρέπει να προσδιορίζονται και να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη σημαντικοί παράγοντες που συμβάλλουν στο φαινόμενο placebo προκειμένου να αξιολογείται έτσι εποικοδομητικά η επίδραση  εξωτερικών  παραγόντων στην αποτελεσματικότητα μιας συγκεκριμένης θεραπείας. Με τον τρόπο αυτό αναμένεται να υποστηρίζεται η παροχή μιας βέλτιστης θεραπείας για μεμονωμένους ασθενείς και να διαφαίνεται παράλληλα η έκταση στην οποία τα αποτελέσματα των ελεγχόμενων με εικονικά φάρμακά δοκιμών μπορούν να γενικευτούν.

Ως εκ τούτου, υπάρχει μεγάλη ανάγκη έρευνας και προσδιορισμού των σημαντικότερων μη-ειδικών παραγόντων που επηρεάζουν το φαινόμενο αυτό. Όταν αυτοί οι παράγοντες και οι μηχανισμοί δράσης τεκμηριωθούν και αποκαλυφθούν πλήρως, θα συμβάλουν τα μέγιστα τόσο στον τομέα της ιατρικής έρευνας όσο και στο κομμάτι της κλινικής πρακτικής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1 Gensini GF, Conti AA, Conti A (April 2005). "Past and present of what will please the lord: an updated history of the concept of placebo". Minerva Med 96 (2): 121–4. PMID 16172581.

2. Feinstein AR. Clinical Epidemiology. The Architecture of Clinical Research.Philadelphia: WB Saunders, 1985

3. http: /www.rcpe.ac.uk/cochrane

4. Haygarth J. Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplfied by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions. Bath: Crutwell, 1801

5. McMahon CE. The 'placebo effect' in Renaissance medicine. J Am Soc Psychosom Dentistry Med 1975;22:3-9

6. Quincy J. Quincy’s Lexicon-Medicum. A New Medical Dictionary. Revised by R.Hooper. London, 1811.

7. Pepper OHP. A note on the placebo. AmJ Pharmacy 1945;117:409-12

8. Armitage P. The role of randomization in clinical trials. Statistics in Medicine. Volume 1, Issue 4, pages 345–352, 1982

9. Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955;159:1602-6

10. Doongaji DR, Vahia VN, Bharucha MP. On placebos, placebo

responses and placebo responders. J Postgrad Med 1978;24:147-57

11.  Edvin B. Koshi, Christine Ann. Placebo Theory and Its Implications for Research and Clinical Practice: A Review of the Recent Literature, Pain Practice Volume 7, Issue 1, pages 4–20, March 2007

12.  Fields HL, Price DD: Toward a neurobiology of placebo analgesia. In Harrington A (ed): Placebo: probing the self-healing brain. Harvard University Press, Boston (in press)

13. http://en.wikipedia.org/wiki/Nocebo

14. Kennedy WP. The nocebo reaction. Med World 1961;91:203-5

15. Hahn RA. The nocebo phenomenon: concept, evidence, and

implications for public health. Prev Med 1997;26:607-11

16. Hahn RA. The nocebo phenomenon: scope and foundations. In:

Harrington A, ed. The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1997

17.  Rothman KJ, Michels KB. The continuing unethical use of placebo controls. N Englj Med 1994;331:394-8

18. Kenneth J. Rothman, Dr.P.H., and Karin B. Michels. The Continuing Unethical Use of Placebo Controls. N Engl J Med 1994; 331:394-398 August 11, 1994 DOI: 10.1056/NEJM199408113310611

19. Kienle GS, Kiene H. The powerful placebo effect: fact or fiction?. Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie, Freiburg, Germany. Journal of Clinical Epidemiology[1997, 50(12):1311-1318] DOI:10.1016/S0895-4356(97)00203-5

20.  Kleijnen J, de Craen AJM, van Everdingen J, Krol L. Placebo effect in double blind clinical trials: a review of interactions with medications. Lancet 1994;344: 1347-9