Μηχανισμοί εμφάνισης αντοχής στα αντιβιοτικά

Η δημιουργία νέων αναδυόμενων αντοχών στα αντιβιοτικά από τα βακτήρια αποτελεί πλέον μείζον παγκόσμιο ζήτημα καθώς πληθαίνουν σε ετήσια βάση οι καταγραφές εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων από ανθεκτικά στελέχη, ιδιαίτερα σε πληθυσμούς ασθενών που πάσχουν από σοβαρά νοσήματα. Με δεδομένη την εν λόγω εικόνα απαραίτητο κρίνεται να γίνουν απόλυτα κατανοητοί οι μηχανισμοί αντοχής των βακτηρίων ούτως ώστε να επιτευχθούν αποτελεσματικότερα μέτρα θωράκισης των αντιβιοτικών εκείνων σκευασμάτων τα οποία αποτελούν την πρώτη γραμμή στα θεραπευτικά σχήματα που χορηγούνται για ανθρώπινη χρήση.

Τα αντιβιοτικά σκευάσματα με βάση τη δράση τους χωρίζονται σε: (α) βακτηριοκτόνα  τα οποία προκαλούν ταχεία θανάτωση των παθογόνων μικροβίων σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις. Εδώ ανήκουν τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, τα γλυκοπεπτίδια, οι αμινογλυκοσίδες και οι κινολόνες (β) βακτηριοστατικά τα οποία προκαλούν αναστολή του πληθυσμού των παθογόνων μικροβίων  σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις. Σε αυτά ανήκουν οι τετρακυκλίνες, τα μακρολίδια, οι λινκοσαμίδες και οι σουλφοναμίδες

Οι μηχανισμοί εμφάνιησης αντοχής των βακτηρίων στα αντιβιοτικά σκευάσματα διακρίνονται βασικά σε δύο κατηγορίες: (α) τη φυσική ή ενδογενή αντοχή και, (β) την επίκτητη αντοχή.  Η φυσική ή ενδογενής αντοχή είναι χρωμοσωμικού χαρακτήρα και ανεξάρτητη της χρήσης αντιβιοτικών αφού παρουσιάζεται σε όλα τα στελέχη των μικροβίων. Η επίκτητη αντοχή μπορεί να εμφανιστεί είτε μετά από (i) σημειακές μεταλλάξεις στο χρωμόσωμα είτε μετά από την (ii) απόκτηση εξωγενούς γενετικού υλικού από άλλα βακτήρια. Η επίκτητη αντοχή, έχει απόλυτη συσχέτιση με τη χρήση αντιβιοτικών και παρουσιάζεται σε ορισμένα στελέχη μικροβίων.

1. Οι σημειακές μεταλλάξεις συναντώνται αρκετά σπάνια, είναι τυχαίου χαρακτήρα και αφορούν το χρωμοσωμικό DNA. Επιλέγονται δε, υπό την πίεση των αντιβιοτικών σκευασμάτων και δημιουργούνούν με τον τρόπο αυτό ανθεκτικούς πληθυσμούς. Χαρακτηριστικό παράδειγμα η μεταλλαγμένη θέση πρόσδεσης της πενικιλλίνης της πρωτεΐνης PBP-2a του σταφυλοκόκκου ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη (Methycillin Resistant Staphylococcus Aureus - MRSA).
2. Οι βασικοί τρόποι απόκτησης εξωγενούς γενετικού υλικού από άλλα βακτήρια μέσω της μεταφοράς γονιδίων που εντοπίστηκαν μέχρι σήμερα είναι τρεις:

• Ο μετασχηματισμός ο οποίος αποτελεί τη διαδικασία πρόσληψης, από ορισμένα βακτήρια, μορίων χρωμοσωμικού DNA (το οποίο έχει προκύψει από τη λύση άλλων βακτηρίων και βρίσκεται ελεύθερο στο περιβάλλον). Στον μηχανισμό αυτό, το "ξένο" DNA εισέρχεται στο κύτταρο-δέκτη όπου και ενσωματώνεται στο χρωμόσωμα του σχηματίζοντας έτσι με ανασυνδυασμό νέα «μωσαϊκά» γονίδια. Αυτό το φαινόμενο είναι σύνηθες σε gram θετικούς (+) κόκκους βακτηρίων.
   

• Η σύζευξη η οποία χαρακτηρίζεται ως ο βασικότερος μηχανισμός μεταβίβασης γονιδίων αντοχής στους gram αρνητικούς (-) κόκκους βακτηρίων. Η μεταφορά του γενετικού υλικού γίνεται μέσω των πλασμιδίων τα οποία φέρουν ένα ή περισσότερα γονίδια αντοχής (πλασμίδια πολλαπλής αντοχής). Να σημειωθεί ότι, τα πλασμίδια είναι εξωχρωμοσωμικά κυκλικά μόρια διπλής έλικας DNA, τα οποία αντιγράφονται αυτόνομα σε σχέση με το βακτηριακό χρωμόσωμα ενώ κάποιες φορές δύναται να ενσωματωθούν και στο χρωμόσωμα. Στον μηχανισμό σύζευξης απαιτείται η άμεση επαφή μεταξύ δύο βακτηρίων - δότη και δέκτη - η οποία εξασφαλίζεται με ειδικά ινίδια.

• Η μεταγωγή η οποία εμφανίζεται με τη βοήθεια και μεσολάβηση των ιών με χαρακτηριστικό παράδειγμα την προσβολή ενός βακτηρίου από έναν βακτηριοφάγο (ειδική κατηγορία ιών οι οποίοι προσβάλουν βακτήρια). Στη φάση πολλαπλασιασμού του βακτηριοφάγου εντός βακτηριακού κυττάρου μικρά τμήματα του βακτηριακού DNA μπορούν τυχαία να ενσωματωθούν στον ιό. Στη συνέχεια και όταν ο ιός προσβάλλει ένα άλλο βακτήριο το DNA του πρώτου ελευθερώνεται στο δεύτερο βακτήριο. Συνήθως όμως το δεύτερο βακτήριο που προσβάλλεται  θανατώνεται από τον ιό. Στην περίπτωση εκείνη όμως που επιζήσει, το πιθανότερο είναι τα ένζυμα του βακτηρίου να αποπολυμερίσουν το ξένο DNA παρά να εμφανιστεί ενσωμάτωση. Εν τέλει, ο δέκτης αποκτά ιδιότητες που δεν είχε προηγουμένως.
  Όλες οι προαναφερθείσες αλλαγές στο γενετικό υλικό των βακτηρίων οδηγούν στην παραγωγή πρωτεϊνών με διαφοροποιημένη δράση που με τη σειρά τους δρουν καταλυτικά στην εμφάνιση της βακτηριακής αντοχής. Οι κυριότερες πρωτεϊνικές αλλαγές αφορούν την παραγωγή αδρανοποιητικών ενζύμων όπως για παράδειγμα οι β-λακταμάσες οι οποίες αδρανοποιούν τα β-λακταμικά αντιβιοτικά και παράγονται τόσο από Gram θετικά (+) όσο και από Gram αρνητικά (-) βακτήρια, μεταβολές στις πενικιλλινοσυνδετικές πρωτεΐνες (PBP) οι οποίες βρίσκονται στον περιπλασματικό χώρο των Gram θετικών (+) βακτηρίων και δεσμεύουν τις πενικιλλίνες και τα άλλα β-λακταμικά μή επιτρέποντας τους να προχωρήσουν στο εσωτερικό του μικροβίου, μεταβολή στη διαπερατότητα των πορινών με αλλαγές στη δομή τους εμποδίζοντας έτσι την είσοδο αντιβιοτικών στο εσωτερικό του βακτηρίου και τέλος, τροποποίηση του τρόπου δράσης η οποία κυρίως εμφανίζεται μεταξύ στελεχών ορισμένου είδους χάνοντας έτσι την ευαισθησία τους σε συγκεκριμένο αντιβιοτικό (όπως οι τετρακυκλίνες για παράδειγμα).
  Παρόλο ότι, η ικανότητα των βακτηρίων να αναπτύσσουν αντοχή στα αντιβιοτικά είναι θέμα συνεχούς εξέλιξης, η μεγαλύτερη ευθύνη βαραίνει τον ανθρώπινο παράγοντα. Έτσι, όσο πιο επισταμένα επιτηρείται και μελετείται εις βάθος το φαινόμενο αυτό τόσο πιο έτοιμη θα είναι και η επιστημονική κοινότητα στην εμφάνιση νέων προκλήσεων και δοκιμασιών προκειμένου να προασπιστεί το πολύτιμο αυτό όπλο της υγείας που το 1928 ο I.Fleming ανακάλυψε τυχαία στα τρυβλία του εργαστηρίου του και που μετέπειτα έσωσε και συνεχίζει να σώζει εκατομμύρια ζωές συνανθρώπων μας.

Marios K. Genakritis

GMDP Inspector

BSc. Pharmacy / MSc. Health Management

Επικίνδυνο το σπάσιμο «splitting» των δισκίων

Λόγω της έντονης ύφεσης που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια στην οικονομία αρκετοί ασθενείς, σύμφωνα με έγκυρες αναφορές φαρμακοποιών, προχωρούν σε μια απέλπιδα προσπάθεια για μείωση των προσωπικών δαπανών τους για την Υγεία. Μεταβάλουν έτσι, τους τρόπους λήψης των φαρμάκων που λαμβάνουν είτε παραλείποντας όλες ή κάποιες των αναγκαίων δόσεων είτε προβαίνοντας σε αγορά υψηλότερων δυνάμεων κυρίως δισκίων και στη συνέχεια με την ‘κοπή’ τους δημιουργούν οι ίδιοι τις προβλεπόμενες – σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες - γι’αυτούς δόσεις. 

Και οι δύο προαναφερθείσες τακτικές, στις πλείστες των περιπτώσεων, μόνο ζημιογόνες μπορεί να είναι για την υγεία των ασθενών αφού ελλοχεύουν μια σειρά από πιθανούς σοβαρούς κινδύνους. Οι περιπτώσεις εκείνες στις οποίες επιτρέπεται το ‘σπάσιμο’ ενός δισκίου είναι αυστηρά και μόνο όταν κάτι τέτοιο περιλαμβάνεται στις οδηγίες που προέρχονται από τον παρασκευαστή του και είναι παράλληλα εγκεκριμένες τουλάχιστο από κάποια Ευρωπαϊκή Εθνική Αρμόδια Αρχή. Επιπρόσθετα, δισκία τα οποία δεν έχουν κατασκευαστικά κάποια χαραγή που να καθοδηγεί στη δυνατότητα του ‘splitting’ δεν είναι και επιστημονικά ενδεδειγμένο να γίνεται κάτι τέτοιο.

Πέραν τούτου είναι πολύ πιθανή η πρόκληση σύγχυσης σχετικά με την ορθή λήψη μιας δόσης. Αναφέρθηκαν στο παρελθόν περιπτώσεις όπου ασθενείς ενώ είχαν αγοράσει υψηλότερης δύναμης δισκία με σκοπό να προχωρήσουν στην ‘κοπή’ τους, στη συνέχεια το ξέχασαν με αποτέλεσμα να οδηγηθούν σε λανθασμένη χορήγηση λαμβάνοντας εν τέλει υπερβολική ποσότητα φαρμάκου.

Επιπλέον, η ισόνομη κατανομή των δραστικών συστατικών ενός φαρμάκου κατά το ‘σπάσιμο’ του σε μικρότερα μέρη είναι άκρως αμφισβητήσιμη. Μελέτες που κατά καιρούς έγιναν έχουν δείξει ότι η πραγματική δόση σε κάθε μισό ενός δισκίου που διασπάται, χωρίς να ενδείκνυται αυτό σύμφωνα με τον παρασκευαστή του, στις πλείστες των περιπτώσεων είναι ανισομερής. Έτσι, ενώ δύο μισά μπορεί οπτικά να φαίνονται το ίδιο, δεν περιέχουν απαραίτητα και την ίδια ποσοστιαία αναλογία δραστικών θεραπευτικών ουσιών. Με τον τρόπο αυτό οι ασθενείς που τα λαμβάνουν οδηγούνται πολλές φορές, εν αγνεία τους, σε υπο- ή υπερ- δοσολογικά μη αποδεκτά θεραπευτικά σχήματα.

Είναι σημαντικότατη επίσης η λεπτομέρεια πως, ορισμένα δισκία είναι δύσκολο να ‘κοπούν’ λόγω του μικρού μεγέθους ή του ασυνήθιστου σχήματος τους. Αυτοί οι δύο παράγοντες καθιστούν δύσκολη την ίση ‘κοπή’ τους η οποία μπορεί πολλές φορές να οδηγήσει και σε καταστροφή ή/και απώλεια μέρους του φαρμακευτικού σκευάσματος κατά την διάρκεια της εν λόγω διαδικασίας.

 Συμπερασματικά θα μπορούσε να λεχθεί ότι, δεν είναι όλα τα φαρμακευτικά σκευάσματα ασφαλή προς ‘κοπή’ και λήψη. Το κάθε ένα, παρασκευάζεται με προδιαγραφές τέτοιες οι οποίες πάντα συνοδεύονται με τις σχετικές μελέτες αποτελεσματικότητας που βασίζονται με τη σειρά τους σε κλινικές μελέτες πολλών ετών. Επιπρόσθετα, κάποια των σκευασμάτων αυτών έχουν σχεδιαστεί με τρόπο ώστε να απορροφούνται σε συγκεκριμένα μέρη του σώματος π.χ εντεροδιαλυτά φάρμακα. Κάποια άλλα πάλι για να αποδεσμεύουν τις δραστικές τους ουσίες με ένα σταθερό χρονικά ρυθμό. Προς τούτο, ορισμένα από τα σκευάσματα αυτά επικαλύπτονται με ειδικές ουσίες ώστε να ικανοποιείται ο σκοπός για τον οποίο προορίζονται. Πιθανή επέμβαση στις επικαλύψεις αυτές λόγω του ‘σπασίματος’ δύναται να επιφέρει απρόβλεπτες μετατροπές στον τρόπο κυρίως της απορρόφησης τους, μετά από μια λήψη, με πολλαπλούς κινδύνους να παρουσιάζονται για εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Ειδικά, τα δισκία με στενό περιθώριο μεταξύ θεραπευτικής-τοξικής δόσης είναι και τα πιο επίφοβα.

Πρόσφατη έρευνα από το Πανεπιστήμιο της Γάνδης στο Βέλγιο, που έγινε με τη βοήθεια δισκίων  που συνταγογραφήθηκαν για διάφορες νόσους, όπως Πάρκινσον, καρδιακή ανεπάρκεια, θρόμβωση και αρθρίτιδα ήρθε να επιβεβαιώσει τις πιο πάνω ανησυχίες. Οι ερευνητές ζήτησαν από εθελοντές να κόψουν δισκία διαφορετικών μεγεθών χρησιμοποιώντας τρείς τεχνικές. Οι εθελοντές χρησιμοποίησαν μια ειδική συσκευή, ψαλίδι, μαχαίρι κουζίνας. Τα δισκία που χρησιμοποιήθηκαν διέφεραν τόσο στο σχήμα όσο και το μέγεθος.
Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι ποσοστό 31% των δισκίων που κόπηκαν ήταν διαφορετικά από την αναμενόμενη εναπομένουσα δόση.
Παράλληλα, η έρευνα αποκαλύπτει ότι η συσκευή κοπής ήταν μεν η πιο ακριβής αλλά κατέληγε και αυτή σε σημαντικές αποκλίσεις στο 13% των περιπτώσεων.

Εν κατακλείδι, η πρακτική της ‘κοπής’ ενός φαρμάκου δεν ενδείκνυται να υλοποιείται χωρίς αυτό να είναι πρώτα εις γνώσιν του επιβλέποντα γιατρού και πάντα μετά από σχετικές αναλυτικές οδηγίες και συμβουλές από αυτόν ή τον φαρμακοποιό του κάθε ασθενή. Με δεδομένο πως, τα περισσότερα δισκία δεν είναι κατάλληλα για ‘κοπή’ θα ήταν προτιμότερο αλλά και ασφαλέστερο παράλληλα να υπήρχαν διαθέσιμες στην αγορά από τους παρασκευαστές περισσότερες επιλογές δόσεων ή κάποιες άλλες εναλλακτικές ίδιας δύναμης φαρμακοτεχνικές μορφές.

Μάριος Γενακρίτης
B.Sc Pharmacy , M.Sc Health Management
European Medicines Agency (EMA) Inspector
mgenakritis@gmail.com

Τροφή και λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων

Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με διάφορες τροφές παρουσιάζουν ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον λόγω με του ότι, τεκμηριωμένα διαδραματίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο με εκείνες που εμφανίζονται μεταξύ φαρμακευτικών σκευασμάτων. Παράβλεψη του φαινομένου αυτού δύναται να οδηγήσει τόσο σε αποτυχία μιας θεραπευτικής αγωγής όσο και σε διατροφικές ανεπάρκειες. Ως εκ τούτου, με βάση τα προαναφερθέντα, σε κάποιες περιπτώσεις οι κατάλληλες ρυθμίσεις στη διατροφή μας όταν λαμβάνουμε συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή κρίνονται απαραίτητες.

Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, από τις πιθανές αλληλεπιδράσεις τροφών και φαρμάκων, περιλαμβάνονται κάποιες ιδιαίτερες ομάδες πληθυσμού όπως οι εγκυμονούσες, τα βρέφη, τα παιδιά, οι νηστεύοντες, οι παχύσαρκοι αλλά και οι ηλικιωμένοι - οι οποίοι συνήθως λαμβάνουν περισσότερα του ενός σκευάσματα σε ημερήσια βάση - καθώς και οι χρόνια πάσχοντες των οποίων τα θεραπευτικά σχήματα που ακολουθούν εμπερικλείουν μεγάλο αριθμό σκευασμάτων.

 

Επίδραση της τροφής στη δράση μιας φαρμακευτικής ουσίας

Η ταυτόχρονη λήψη τροφής – φαρμάκου πιθανό να οδηγήσει σε:
• Μείωση ή αύξηση του ρυθμού απορρόφησης του φαρμάκου.

• Επιβράδυνση ή επιτάχυνση της δράσης ενός σκευάσματος.

• Καμιά αλληλεπίδραση.

Ιδιαίτερα σημαντική συνισταμένη αποτελεί τόσο η οδός χορήγησης όσο και ο μηχανισμός με τον οποίο απορροφάται το κάθε φάρμακο από τον ανθρώπινο οργανισμό. Εάν για παράδειγμα ένα φάρμακο απορροφάται δια μέσω του στομαχιού, τότε η παρουσία τροφής σε αυτό πιθανό να αυξομειώσει την απορρόφησή του, και επομένως τα αποτελέσματα της δράσης του φαρμάκου θα αρχίσουν να εμφανίζονται γρηγορότερα ή αργότερα αναλόγως. Όμως, όταν ένα φάρμακο απορροφάται από την εντερική οδό, τότε η ύπαρξη τροφής στο στομάχι αναμένεται να καθυστερήσει τη διάβασή του στο έντερο, και επομένως την απορρόφησή του με συνέπεια, τα αποτελέσματα της δράσης του σκευάσματος να καθυστερήσουν να εμφανιστούν.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα θετικής επίδρασης της διατροφής στη θεραπεία μπορεί να θεωρηθεί η περίπτωση μακροχρόνιας λήψης αντιβιοτικών σε συνδυασμό με ένα διαιτολόγιο που περιλαμβάνει αυξημένη κατανάλωση γιαουρτιού, η οποία συμβάλλει καταλυτικά στην αποκατάσταση της χλωρίδας του εντέρου. 

Παρόλα ταύτα, τα γαλακτοκομικά προϊόντα σε κάποιες των περιπτώσεων μπορούν να μειώσουν την απορρόφηση συγκεκριμένων δραστικών ουσιών, όπως η κυπροφλοξασίνη, η δοξυκυκλίνη, η κετοκοναζόλη και η ιτρακοναζόλη. Επιπρόσθετα, το ασβέστιο – ως βασικό συστατικό των γαλακτοκομικών προϊόντων - τείνει να ενωθεί με αντιβιοτικές δραστικές ουσίες όπως η τετρακυκλίνη και μινοκυκλίνη, οι οποίες χορηγούνται κυρίως για την αντιμετώπιση προβλημάτων όπως η ακμή και η κυστίτιδα, οδηγώντας στον σχηματισμό ενός συμπλόκου στο έντερο, το οποίο δεν μπορεί να απορροφηθεί εύκολα από τον οργανισμό μειώνοντας έτσι τη δραστικότητα τους έως και 80%. Έτσι, προκειμένου να είναι αποτελεσματική μια θεραπεία με τετρακυκλίνη, πρέπει αυτή να λαμβάνεται τουλάχιστον δύο ώρες πριν ή μετά την κατανάλωση τροφής που περιέχει ασβέστιο. Το ίδιο ισχύει και κατά τη λήψη σκευασμάτων σιδήρου, αφού έχει αποδειχτεί επιστημονικά ότι τα γαλακτοκομικά προϊόντα εμποδίζουν  με πανομοιότυπο τρόπο την απορρόφησή του από το ανθρώπινο σώμα.

Κάποιες άλλες χαρακτηριστικές περιπτώσεις αλληλεπίδρασης τροφίμων με φάρμακα αποτελούν:

Η κατανάλωση συγκεκριμένων λαχανικών και βοτάνων, όπως το κουνουπίδι, το μπρόκολο, το σπανάκι, το λάχανο και το πράσινο τσάι, πλούσια όλα τους σε βιταμίνη Κ, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο ευνοώντας παράλληλα την πήξη του αίματος. Όταν τα τρόφιμα αυτά λαμβάνονται σε συνδυασμό με αντιπηκτικά φάρμακα ,όπως για παράδειγμα η βαρφαρίνη, έχουν ως  συνέπεια τη δραματική μείωση στη δράση τους.

Η παρουσία λιπαρής τροφής στο γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών φαρμάκων ενώ κρέας το οποίο έχει ψηθεί στα κάρβουνα καλό είναι να αποφεύγεται από τους πάσχοντες από άσθμα, επειδή κατά το ψήσιμο αναπτύσσονται ορισμένες χημικές ουσίες οι οποίες ελαττώνουν τη δράση της θεοφυλλίνης η οποία περιέχεται στα πλείστα αντιασθματικά σκευάσματα. Τα καπνιστά επίσης τρόφιμα περιέχουν ουσίες που διεγείρουν τη λειτουργία συγκεκριμένων  ενζύμων (οξειδάσες) του εντέρου και του ήπατος, τα οποία εμπλέκονται άμεσα στο μεταβολισμό των φαρμάκων.

Παρόλο που, τα πλούσια σε φυτικές ίνες τρόφιμα (δημητριακά ολικής αλέσεως, φρούτα, λαχανικά, όσπρια) είναι σημαντικό να αποτελούν τμήμα της καθημερινής μας διατροφής, δύναται να επιβραδύνουν την απορρόφηση πολλών φαρμάκων – μεταξύ αυτών της διγοξίνης (χορηγείται για την αρρυθμία), της μετφορμίνης (για τη ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα) και των στατινών (μειώνουν τη χοληστερόλη) -. 

Η κατανάλωση χυμού εσπεριδοειδών μπορεί να αλληλεπιδράσει με αρκετές κατηγορίες φαρμάκων όπως: (α) αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης οδηγώντας σε αύξηση των επιπέδων των φαρμάκων στον οργανισμό, (β) ανταγωνιστές ασβεστίου, (γ) ορισμένα φάρμακα που χορηγούνται για τη μείωση της χοληστερόλης, (δ) σκευάσματα οιστρογόνων όπως είναι τα αντισυλληπτικά, (ε) αγχολυτικά φάρμακα όπως οι βενζοδιαζεπίνες, αλλά και με κάποια αντιισταμινικά φάρμακα και σκευάσματα που δρουν κυρίως στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Το φαινόμενο αυτό φαίνεται να οφείλεται σε ορισμένα - κατά τα λοιπά ευεργετικά - φλαβονοειδή που περιέχονται στα εσπεριδοειδή τα οποία μπλοκάρουν τη δράση μιας οικογένειας ενζύμων που αφθονεί στο ήπαρ και εμπλέκεται στον μεταβολισμό περίπου του 60% των φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Με την καφεΐνη επίσης, καθώς και με άλλα συστατικά του καφέ φαίνεται να αλληλεπιδρούν αρκετά είδη φάρμακων (μεταξύ αυτών αντικαταθλιπτικά, οιστρογόνα, φάρμακα για τον θυρεοειδή και σκευάσματα για την οστεοπόρωση). Πρόσφατη μελέτη έδειξε πως όσοι καταναλώνουν καφέ λίγο πριν ή λίγο μετά τη λήψη λεβοθυροξίνης (θεραπεία για τον υποθυρεοειδισμό), παρουσιάζουν μείωση έως 55% στην απορρόφησή της. Κάποιες άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι ο καφές μπορεί να μειώσει έως και 60% την απορρόφηση του φαρμάκου αλενδρονάτη που χορηγείται για την οστεοπόρωση. Υπάρχει επίσης, στο εμπόριο, μια πλειάδα συνταγογραφούμενων σκευασμάτων που δύναται να αυξήσουν τη δράση της καφεΐνης μέσω της δέσμευσης ενός ενζύμου (CYP1A2) το οποίο μετέχει ενεργά στον μεταβολισμό της.

Τέλος, το αλκοόλ αλληλεπιδρά με μεγάλο αριθμό φαρμάκων μέσω ποικίλων μηχανισμών, γι’ αυτό και σαν γενικός κανόνας απαγορεύεται η κατανάλωση αλκοόλ εάν λαμβάνεται οποιοδήποτε φάρμακο. Η απαγόρευση αυτή είναι ιδιαιτέρως αυστηρή όσον αφορά τα φάρμακα που δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα - όπως τα αντικαταθλιπτικά και τα αγχολυτικά – λόγω του γεγονότος πως ένας τέτοιος  συνδυασμός μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια συνειδήσεως ή ακόμα και να αποδειχθεί μοιραίος για την ανθρώπινη ζωή. 

Εν κατακλείδι, θα μπορούσε να λεχθεί ότι υπάρχουν διάφοροι τύποι αλληλεπιδράσεων τροφής - φαρμάκων οι οποίοι ποικίλουν τόσο σε ένταση, εύρος αλλά και σε σημασία. Είναι απαραίτητο οι ασθενείς να συμβουλεύονται το γιατρό τους αναφορικά με τη διατροφή που πρέπει να λαμβάνουν κατά τη διάρκεια ακολουθίας κάποιας συγκεκριμένης θεραπευτικής αγωγής, και φυσικά να αναφέρουν παράλληλα τυχόν παρατηρήσεις που εντοπίζουν σχετικά με την αποτελεσματικότητα των σκευασμάτων που τους έχουν χορηγηθεί. 

 

Μάριος Γενακρίτης

B.Sc Pharmacy , M.Sc Health Management
European Medicines Agency (EMA) Inspector

What is the difference between the term" Aseptic" and ''Sterile''

Aseptic is related to conditions and handling, Sterile is related to the state of a product.

Aseptic means that you apply such techniques that infection or contamination of the work in progress will be prevented and the product will be rendered virtually free of micro-organisms. Aseptic conditions will in general be combined by the use of disinfectants. Disinfectants partially kill micro-organisms and inhibit their growth and can at best reach a sterility assurance level of 10e-3.

Sterile means that micro-organisms will be absent from the product under discussion. To reach this the product for which you claim sterility has been treated in such a manner that it can be assumed that all micro-organisms have been killed (preferably by heat treatment) with a statistical defined sterility assurance level of at least 10e-6. Or in other words; at maximum 1 in a million items may show non-sterility.

 

Η σημασία της συμμόρφωση των ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή

Η ορθή ιατρική διάγνωση καθώς και ο σχεδιασμός του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος, μπορεί να χαρακτηριστούν ως οι βασικότεροι πυλώνες της αποτελεσματικής αντιμετώπισης μιας νόσου και κατ’ επέκταση της ενίσχυσης της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Ως "συμμόρφωση ασθενούς" ορίζεται o βαθμός στον οποίο η συμπεριφορά ενός ατόμου όσον αφορά τη λήψη φαρμάκων, συνοδευόμενη κάποιες φορές και από αλλαγές στη δίαιτα ή στον τρόπο ζωής, συμβαδίζει τόσο με τις ιατρικές συμβουλές όσο και με τη φαρμακευτική αγωγή που εκάστοτε χορηγείται. Η φαρμακευτική συμμόρφωση συνδέεται άρρηκτα με τη λήψη του σωστού φαρμακευτικού σκευάσματος, την κατάλληλη στιγμή, στην απαιτούμενη δόση και για το χρονικό διάστημα που χρειάζεται ακολουθώντας πιστά τις οδηγίες του εκάστοτε θεράποντα ιατρού.

Η μη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπευτική αγωγή που τους συνίσταται αποτελεί σημαντικό πρόβλημα που δύναται να οδηγήσει σε ανεπάρκεια ή ακόμα και σε πλήρη αποτυχία μιας ιατρικής παρέμβασης με επιζήμιες συνέπειες, κυρίως: (α) στην υγεία των ασθενών, (β) στην αποτελεσματική χρήση των συστημάτων υγείας αλλά και, (γ) στην αξιολόγηση της πραγματικής ικανότητας και επάρκειας των ιατρικών παροχών γενικότερα. Επιπρόσθετα, το φαινόμενο αυτό επηρεάζει και σε οικονομικό επίπεδο την κοινωνία προκαλώντας αισθητή μείωση στη σχέση κόστους-απόδοσης των ιατρικών παρεμβάσεων.

Το πρόβλημα της μειωμένης συμμόρφωσης των ασθενών είχε εντοπιστεί πριν από περίπου 2.000 χρόνια, με τον Ιπποκράτη να προειδοποιεί τους γιατρούς της εποχής όπως δίνουν ιδιαίτερη βαρύτητα στην ανάλυση των αιτιών που οδηγούσαν τους ασθενείς τους να ψεύδονται αναφορικά με την τήρηση των ιατρικών οδηγιών που τους έδιναν. Αξιοσημείωτο είναι ότι στις μέρες μας, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO-2003), η φαρμακευτική συμμόρφωση των ασθενών που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες μόλις που αγγίζει το 50%. Το μεγαλύτερο δε πρόβλημα εστιάζεται σε ασθένειες ψυχικής διαταραχής με βασικότερη εξ’αυτών την κατάθλιψη ενώ έκπληξη αποτελεί το γεγονός της επέκτασης του φαινομένου ακόμη και σε περιπτώσεις ανίατων νόσων όπως για παράδειγμα σε από του στόματος χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων προς καρκινοπαθείς.

 

Σύμφωνα με στοιχεία που συνέλεξε ο οργανισμός "eyeforpharma", με έδρα το Ηνωμένο Βασίλειο, η μη συμμόρφωση των ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή έχει ένα ετήσιο κόστος της τάξης των 30 εκατομμυρίων δολαρίων για το Εθνικό Σύστημα Υγείας των ΗΠΑ, εκφράζοντας παράλληλα σχεδόν το 50% των συνολικών ταμειακών αποθεμάτων του κράτους. Μέσα από την ίδια έρευνα σημαντική κρίνεται και η διαπίστωση πως 90 εκατομμύρια Αμερικανοί πολίτες δεν κατανοούν ακριβώς την ασθένεια τους, είτε τη λειτουργία της θεραπευτικής αγωγής που τους χορηγείται. Τα συμπεράσματα αυτά αντικατοπτρίζουν, σύμφωνα με τον ίδιο οργανισμό, το μέγεθος του προβλήματος όχι μόνο στις ΗΠΑ αλλά και σε πολλές άλλες χώρες σε παγκόσμιο επίπεδο.

 

Η τήρηση ενός θεραπευτικού πλάνου και η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή αποτελεί μια συνεχή και δυναμική διαδικασία η οποία επηρεάζεται από αρκετούς παράγοντες με κυριότερους:

·         Κοινωνικούς και οικονομικούς παράγοντες (φύλο, κοινωνικό status, οικονομική κατάσταση, γεωγραφική θέση).

·         Παράγοντες που αφορούν τη νόσο (φύση της νόσου, σοβαρότητα των συμπτωμάτων της, βαθμός δυσλειτουργίας που δημιουργεί καθώς και η διάρκεια της).

·         Παραμέτρους της θεραπείας (η πληροφόρηση σχετικά με αυτή, η περιπλοκότητα της, η αμεσότητα των επιθυμητών αποτελεσμάτων, πιθανές προηγούμενες αποτυχίες στην ίδια θεραπεία ή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών).

·         Παράγοντες που σχετίζονται με το σύστημα υγείας (η ποιότητα της σχέσης ασθενούς – επαγγελματία υγείας, η ευκολία πρόσβασης, η ανάπτυξη καθώς και οι επιλογές που το σύστημα υγείας προσφέρει στους ασθενείς).

·         Παράγοντες που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή (η γνώση και η προσέγγιση του σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία της, οι προσδοκίες που έχει για  το αποτέλεσμα της θεραπείας, η στάση και οι πεποιθήσεις του απέναντι στο σύστημα υγείας που τον εξυπηρετεί).

Εκτός από τα αίτια και παράγοντες, που προαναφέρθηκαν, οι επαγγελματίες υγείας απαιτείται να γνωρίζουν όσο το δυνατό περισσότερα στοιχεία αναφορικά με μια τέτοια συμπεριφορά, προκειμένου να αντιμετωπίσουν όσο πιο αποτελεσματικά το φαινόμενο. Η σημαντικότητα αυτής της αναγκαιότητας αντικατοπτρίζεται και μέσα από μια πρόσφατη έρευνα της "Cutting Edge Information" στην οποία φάνηκε οι αμερικανικές φαρμακευτικές εταιρίες να έχουν αυξήσει τα κονδύλια που σχετίζονται με την ενίσχυση της συμμόρφωσης των ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή, από 400.000 δολάρια το 2009 στο 1,5 εκατομμύριο δολάρια για το έτος 2012 – μια αύξηση δηλαδή της τάξης του 281% μέσα σε μόλις 3 χρόνια.

 

Επιπρόσθετα όλο και περισσότερες ενδείξεις, μέσα από στατιστικές μελέτες, αποδεικνύουν ότι τα ανησυχητικά χαμηλά ποσοστά Φαρμακευτικής Συμμόρφωσης έχουν μεγάλο αντίκτυπο στο επίπεδο υγείας των πληθυσμών, σε σημείο που κάθε προσπάθεια βελτίωσης των ήδη υπαρχουσών θεραπευτικών αγωγών να χαρακτηρίζεται ως αναποτελεσματικό μέτρο αντιμετώπισης.

Τέλος, αυξημένη Φαρμακευτική Συμμόρφωση έχει συνδεθεί με την δραστική μείωση της εμφάνισης επιπλοκών και κινδύνου αναπηρίας, σε ασθένειες όπως η υπέρταση και ο διαβήτης αυξάνοντας παράλληλα το προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Σε μεταδοτικές χρόνιες παθήσεις ψηλά επίπεδα Φαρμακευτικής Συμμόρφωσης φαίνεται να σχετίζονται με βραδύτερη κλινική εξέλιξη της νόσου, καθώς επίσης και με χαμηλότερα επίπεδα θνησιμότητας. 

 

Όσον αφορά την επίδραση του φαινομένου στα Συστήματα Υγείας, τα θετικά επακόλουθα ενός υψηλού επιπέδου Φαρμακευτικής Συμμόρφωσης περιλαμβάνουν κυρίως τη μείωση των εισαγωγών στα νοσοκομεία αλλά και τη μείωση του κόστους θεραπείας και νοσηλείας των ασθενών. Ταυτόχρονα η επίτευξη των επιθυμητών κλινικών αποτελεσμάτων, ως συνέπεια της Φαρμακευτικής Συμμόρφωσης, αυξάνει την αποτελεσματικότητα του εκάστοτε φαρμακευτικού σκευάσματος ενώ μεγιστοποιεί παράλληλα και την εμπιστοσύνη των ασθενών προς τον ιατροφαρμακευτικό τομέα γενικότερα.

 

Μάριος Γενακρίτης

Φαρμακοποιός, Αντιπρόεδρος ‘‘Φαρμακοποιών του Κόσμου – Κύπρου’’ , Μέλος Εθνικής Επιτροπής Επιτήρησης Μικροβιακής Αντοχής

B.Sc Pharmacy , M.Sc Health Management
European Medicines Agency (EMA) Inspector

 

Superbugs found in New York’s Hudson River

They thought it was only happening in the rivers of India—but scientists have now discovered antibiotic-resistant superbugs in the Hudson River around New York.
Untreated raw sewage, pumped directly into the river, appears to be the source, say scientists from the city’s Columbia University. The bugs are resistant to common antibiotics such as ampicillin and tetracycline, which are usually used to treat ear infections, pneumonia and salmonella.

According to NASA and NOAA, last month was one of the hottest months on record globally, and the 340^th month in a row to hit higher-than-average temperatures. This week is especially bad as a “drunken” weather pattern rips across the Midwest and East Coast. All of this sticky heat means people are desperately seeking ways to cool off, but if you’re taking a dip in the Hudson River, as sweaty New Yorkers undoubtedly will do this weekend, you may be cooling down with some unsavory swimming buddies.

In certain spots between Westchester’s Tappan Zee Bridge and lower Manhattan, the study—published this week in the Journal of Water and Health—found antibiotic-resistant pathogens in the river. Even better, they think the microbes can be tracked back to untreated sewage. Now doesn’t that just make you want to get out the sunscreen and go all Wet Hot American Summer?

Humans often get infections after going swimming, however, and they are rarely serious enough to require antibiotics. But there could be health concerns down the line. As noted by the researchers from Columbia University, rivers can serve as incubators for bacteria. Kind of like the way some rookie criminals learn new tricks in prison, superbugs in rivers can easily pass their drug-resistant genes on to normal bacteria. The microbes found in the Hudson are resistant to ampicillin and tetracycline, anitibiotics commonly used for ailments from ear infections to pneumonia.

Maryn McKenna, author of Superbug, says this isn’t the first time antibiotic-resistant bacteria have been found in U.S. rivers. (She wrote about the topic for Wired in 2011.) “This report looks interesting because the researchers found disease-causing organisms that were resistant,” McKenna told me in an email. “In the past, the findings have been of benign bacteria that happened to be carrying resistance DNA.” She says these new findings may mean more direct risk of causing disease in humans.

Of course, this is just another chapter in the story of antibiotic-resistance. The Infectious Diseases Society of America reports that 2 million Americans develop hospital-acquired infections a year. This results in 99,000 deaths, “the vast majority of which are due to antibacterial (antibiotic)-resistant pathogens.” Aside from untreated sewage, resistance has been linked to overuse of antibiotics in both people and livestock. In fact, the Natural Resource Defense Council (which publishes OnEarth) reports that over 80 percent of antibiotics in the U.S. is used on food animals, most of whom aren’t even sick. Yum.

Sweating yet? Our summertime heroes used to be the ice cream man and the lifeguards at your neighborhood pool. But you’d do well to add water quality scientists to that list—because they’re the ones who are really looking out for you.

Image: NIAID