Η συζήτηση για την ποιότητα στις υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Τα θέματα του ιατρικού ελέγχου (medical audit) και της αξιολόγησης της ποιότητας (quality) των υπηρεσιών υγείας έχουν εισαχθεί από χρόνια στις συζητήσεις για τη διαμόρφωση σύγχρονων συστημάτων υγείας και φροντίδας σε Ευρώπη και Αμερική, και φαίνεται να επηρεάζουν τις προσεγγίσεις βελτίωσης της απόδοσης και κλινικής διακυβέρνησης. Η έλλειψη ενός ενιαίου αποδεκτού ορισμού της ποιότητας φαίνεται να προσφέρει δικαιολογίες στην άρνηση ένταξης της συζήτησης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και της αξιολόγησής της σε ορισμένα συστήματα υγείας.

Παρά τις δυσκολίες ανάπτυξης ομοφωνίας σε ορισμό και μεθόδους για την αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, δεν είναι λίγες οι προσπάθειες και οι καινοτομίες που εισάγονται στη Γενική/Οικογενειακή (Γ/Ι) Ιατρική στην Ευρώπη, που αναλαμβάνει ένα σημαντικό ρόλο ο οποίος αποτελεί αντικείμενο συζήτησης σήμερα στα σχετικά επιστημονικά περιοδικά. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής Ιατρικής και το δίκτυό της για τη Διασφάλιση της Ποιότητας στη Γενική Ιατρική έχουν κατατάξει τη διασφάλιση και την αξιολόγηση της ποιότητας φροντίδας υγείας ανάμεσα στις υψηλής προτεραιότητας δραστηριότητές τους.

Το Βρετανικό Σύστημα Υγείας (ΝΗS) από χρόνια αναδεικνύει τη βελτίωση της ποιότητας στη φροντίδα υγείας ως κύριο συστατικό του και την εντάσσει στη στρατηγική ανάπτυξή του, ενώ πρόσφατα καθιέρωσε το συμβόλαιο με τον γενικό ιατρό ως μέσο για την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας στον ασθενή (Investing in General Practice: the New Medical Services Contract). Το νέο αυτό συμβόλαιο που έχει προκαλέσει αρκετές συζητήσεις στο ίδιο το Ηνωμένο Βασίλειο, εισάγει ένα πλαίσιο εκτίμησης της ποιότητας και των εκβάσεων στα ιατρεία του συστήματος, το οποίο βασίζεται στην καλύτερη διαθέσιμη, με βάση την μαρτυρία, απόδειξη. Δείκτες αποτίμησης της επίτευξης σε επιλεγμένες κλινικές περιοχές, οργανωτικών διαδικασιών, επιπρόσθετων υπηρεσιών και εμπειρίες ασθενούς αναφέρονται στον κατάλογο των περιοχών προς επιλογή για βαθμολόγηση. Οι δείκτες αυτοί διαμορφώθηκαν από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων με βάση την καλύτερη διαθέσιμη απόδειξη και οι πρώτες αξιολογήσεις αυτού του νέου θεσμού συζητούνται σήμερα στη βιβλιογραφία. Προσπάθειες επίσης συζήτησης πεδίων για την αξιολόγηση της λειτουργίας ιατρείων και διαμόρφωσης ενός καταλόγου με δείκτες για την αξιολόγηση της ποιότητας στη Γ/Ο Ιατρική έλαβαν χώρα σε έξι ευρωπαϊκές χώρες, και το ανεπτυγμένο εργαλείο σταθμίστηκε σύντομα σε ένα περιβάλλον 273 ιατρών Γ/Ο Ιατρικής στην Ευρώπη. Το εργαλείο αυτό, που ονομάζεται European Practice Assessment (EPA), αποτελείται από 57 δείκτες ποιότητας φαίνεται να είναι έγκυρο και αξιόπιστο και ήδη μεταφέρεται στην Ελλάδα από ομάδα εμπειρογνωμόνων της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής.

Ακόμα 23 χώρες του ΟΟΣΑ έλαβαν την πρωτοβουλία να αναπτύξουν δείκτες ποιότητας κοινά αποδεκτούς έτσι ώστε να είναι δυνατή τόσο η αξιολόγηση όσο και η σύγκριση των υπηρεσιών ΠΦΥ. Πιο συγκεκριμένα, μια ομάδα ειδικών από όλες τις χώρες που συμμετείχαν στο πρόγραμμα κατέληξε σε 27 κοινά αποδεκτούς δείκτες (6 αφορούν την προαγωγή υγείας, 13 αφορούν την πρόληψη και 8 που αφορούν την πρωτοβάθμια φροντίδα).

Το θέμα της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα

Αντίθετα με τις εξελίξεις στην Ευρώπη το θέμα της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας δεν έχει ουσιαστικά ενταχθεί στις μείζονες προτεραιότητες του εθνικού συστήματος υγείας στην χώρα μας αν και αυτό αποτελεί συχνό θέμα συνεδρίων, ενώ το 2003 κυκλοφόρησε μια έκδοση με τίτλο «Η ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας». Ο τόμος αυτός περιέχει επιλεγμένες παρουσιάσεις ενός Forum που οργάνωσε η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, και προσεγγίζει την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας σε 4 ενότητες: Στην πρώτη, μέσα από 7 κείμενα γίνεται αναφορά σε ορισμούς, έννοιες και αρχές της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, η δεύτερη επικεντρώνεται στην νοσοκομειακή φροντίδα (4 κείμενα), η τρίτη στην ασφάλιση υγείας και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (2 κείμενα) και η τελευταία στην ποιότητα και στην ικανοποίηση (2 κείμενα). Επίσης η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας εξέδωσε εγχειρίδιο με θέμα "Η αναζήτηση της ποιότητας στην υγεία και τη φροντίδα υγείας: κείμενα ομοφωνίας".

Η ανάπτυξη περιφερειακών διοικήσεων των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα έδωσε την ευκαιρία για συζήτηση σχετική με την αξιολόγηση της ποιότητας υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ. Το Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης εισήγαγε συγκεκριμένα μέτρα για την κλινική διακυβέρνηση καθώς και την ανάπτυξη μέσων και μεθόδων. Τα πρώτα αποτελέσματα μιας βραχυχρόνιας παρέμβασης όσον αφορά την βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας στα Κέντρα Υγείας της Κρήτης δημοσιεύθηκαν στο Croatian Medical Journal. Στη δημοσίευση αυτή έγινε αναφορά για την πρώτη εφαρμογή των συμβολαίων αποδοτικότητας με γενικούς ιατρούς και επαγγελματίες υγείας (συμβάσεις που υπογράφτηκαν από τη διοίκηση του Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης και εθελοντές υγειονομικούς), με τη χρήση επιλεγμένων δεικτών αξιολόγησης της διαδικασίας και της έκβασης αλλά και την αξιολόγηση των υπηρεσιών Γ/Ο ιατρού από τους ίδιους τους επισκέπτες των Κέντρων Υγείας.

Η αναγκαιότητα ανάπτυξης μιας μεθοδολογίας αξιολόγησης της ποιότητας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης από χρόνια έχει επενδύσει στην ανάπτυξη της έρευνας στη Γ/Ο Ιατρική και στην ΠΦΥ. Προτάσεις της για την εκτίμηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού, του μεγέθους των προβλημάτων στην κοινότητα και τη διαχείριση του κινδύνου, έχουν δημοσιευτεί σε βιοϊατρικά περιοδικά, ενώ το ερευνητικό της δυναμικό έχει επενδύσει ενέργεια και χρόνο στην ανάπτυξη εργαλείων και μεθόδων για την αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών σε Κέντρα Υγείας. Μια ομάδα μελέτης της κλινικής εργάζεται στην κατεύθυνση ανάπτυξης εργαλείων αξιολόγησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών από τα Κέντρα Υγείας. Τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της πρωτοβουλίας ήταν η σύνθεση ενός δελτίου αξιολόγησης, που δανείζεται ιδέες από δραστηριότητες και μεθοδολογία αναπτυγμένη στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ένα στρογγυλό τραπέζι που διεξήχθη στα πλαίσια του 1ου Πανελληνίου Συνεδρίου Οικονομικών και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας παρουσίασε τις πρώτες σκέψεις και ιδέες της ομάδας αυτής.

Σύμφωνα με τα πρώτα αποτελέσματα της ερευνητικής αυτής προσπάθειας, οι υπηρεσίες των Κέντρων Υγείας διακρίθηκαν σε δύο κατηγορίες, αυτές που παρέχονται στους επισκέπτες του Κέντρου Υγείας και αυτές που παρέχονται στην κοινότητα. Η διάκριση αυτή είναι σύμφωνη με τους σκοπούς του Κέντρου Υγείας που περιγράφονται σε μια σειρά από νομοθετήματα (Ν. 1397/83, Ν.2071/90, κ.α.) και παρακολουθεί σύγχρονες προσεγγίσεις, όπως αυτή του Ευρωπαϊκού ορισμού Γενικής Ιατρικής (WONCA Europe 2002). Η διάκριση των υπηρεσιών στο εγχειρίδιο γίνεται επίσης σε: (α) δεσμευτικές ή υποχρεωτικές, (β) συνιστώμενες, και (γ) προαιρετικές. Οι πρώτες πρέπει να παρέχονται από όλα τα κέντρα Υγείας της χώρας και αντιστοιχούν σε δράσεις που υποστηρίζονται από τη βιβλιογραφία και στις οποίες τεκμηριώνονται οφέλη από ανάλογες παρεμβάσεις και υπηρεσίες.

Η αναγκαιότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Συνυφασμένη με την ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι και η εισαγωγή των κατευθυντήριων οδηγιών ως μέσο βελτίωσης της αποτελεσματικότητας και της ίδιας της ποιότητας. Το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κλινική Αριστεία (NICE) ορίζει τις κατευθυντήριες οδηγίες (Κ.Ο.) ως "δηλώσεις που αναπτύσσονται συστηματικά με σκοπό να βοηθήσουν τους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς να λάβουν τις σωστές αποφάσεις σχετικά με την πλέον κατάλληλη γι' αυτούς φροντίδα σε συγκεκριμένες περιστάσεις".
(http://www.nice.org.uk/aboutnice/whatwedo/aboutclinicalguidelines/about_clinical_guidelines.jsp)

Οι Κ.Ο. (guidelines) ακούγονται σήμερα ως μια μαγική λέξη και είναι αλήθεια ότι έχουν οδηγήσει σε πολλές συζητήσεις όσον αφορά τη χρήση τους και την αποτελεσματικότητά τους. Έχει ασκηθεί αρκετή κριτική σε αυτές, ενώ ορισμένοι υποστηρίζουν ότι είναι μη ανελαστικές προτροπές, πιέσεις ή υποχρεώσεις που χαλιναγωγούν την ιατρική σκέψη μειώνοντας βαθμούς ελευθερίας των ίδιων των λειτουργών υγείας.

Στις κριτικές που ακούγονται προστίθεται και ότι οι Κ.Ο. φτιάχνονται από υπερεξειδικευμένα άτομα, από ακαδημαϊκούς-ερευνητές, ότι δεν είναι προσαρμοσμένες στην καθημερινή πραγματικότητα, ότι δεν απηχούν τις απόψεις των ασθενών, το ότι δεν λαμβάνουν υπόψη τις τοπικές ιδιαιτερότητες και συνθήκες, όταν αυτές μεταφέρονται στο τοπικό περιβάλλον και άλλα πολλά. Αυτή η κριτική είναι αλήθεια ότι έχει επηρεάσει το σχεδιασμό και την ανάπτυξή τους και για τούτο έχουν προταθεί διάφορες μεθοδολογίες για την ανάπτυξή τους. Σε γενικές γραμμές οι Κ.Ο. ουσιαστικά διαμορφώνονται μέσα από διαδικασίες ομοφωνίας, οι οποίες μπορεί να είναι ομοφωνίες ειδικών (consensus development panels), ή αυτό που ονομάζεται "nominal group process" δηλαδή ουσιαστικά συμφωνίες μετά από βαθμολόγηση δηλώσεων τις οποίες προηγουμένως μια κεντρική ομάδα έχει επεξεργαστεί και διαμορφώσει με βάση τη βιβλιογραφία και το επίπεδο τεκμηρίωσης. Αρκετές δημοσιεύσεις υπάρχουν σήμερα για τους τρόπους που έχουμε να αυξήσουμε την χρήση των κλινικών Κ.Ο. και μία απ' αυτές είδε το φως της δημοσιότητας πρόσφατα ως άρθρο σύνταξης στο MJA. Στο άρθρο αυτό γίνεται μια ρεαλιστική προσέγγιση της ωφέλειας από τη χρήση των κλινικών Κ.Ο. και των προσδοκιών που πρέπει να διατηρεί τόσο η επιστημονική κοινότητα όσο και οι πολιτικοί υγείας από την ευρεία εφαρμογή τους. Ένα δεύτερο σημείο που συχνά διαχωρίζει τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι σε ποιο βαθμό αυτές έχουν ακολουθήσει στη διαμόρφωσή τους την αποδεικτική ιατρική (evidence-based medicine) και έχουν χρησιμοποιήσει μαρτυρίες τις οποίες έχουν κατηγοριοποιήσει στα γνωστά επίπεδα της απόδειξης (level of evidence).

Κατευθυντήριες οδηγίες και γενική ιατρική στην Ελλάδα

Στην Ελλάδα και ειδικότερα στην Γενική Ιατρική είναι φανερή η αναγκαιότητα χρησιμοποίησης κατευθυντηρίων οδηγιών, και τα βήματα ανάπτυξης της έχουν συζητηθεί μέσα από μια συνάντηση ομοφωνίας Ελλήνων και Ολλανδών γιατρών και ερευνητών. Η συνάντηση χρησιμοποίησε ως βάση την εμπειρία που έχει αποκτηθεί από το Κολέγιο των Ολλανδών γενικών γιατρών, ένα Κολέγιο με πραγματικά μεγάλη εμπειρία στη διαμόρφωση, παραγωγή και διανομή Κ.Ο. Οι οδηγίες αυτές για την ανάπτυξη Κ.Ο. έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ουσιαστικά αποτελούν τον οδηγό για συζητήσεις που σήμερα γίνονται στο χώρο της γενικής ιατρικής.

Σήμερα υπάρχουν πολλές πηγές διάδοσης των Κ.Ο. στην Γ/Ο Ιατρική. Πολλές εταιρίες και κολέγια στην Ευρώπη επιδίδονται σ' αυτή την ανάπτυξη και τη διάδοσή τους με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας και τη μείωση των διακυμάνσεων στην καθημερινή πρακτική. Η ανάπτυξη τόσων πολλών Κ.Ο. οδήγησε την ακαδημαϊκή κοινότητα να σκεφτεί και να συζητήσει θέματα και εργαλεία που αφορούν την αξιολόγηση της ποιότητάς τους. Έτσι πριν από χρόνια ένα ΒIOMED πρόγραμμα της Ε.Ε. οδήγησε στη διαμόρφωση ενός εργαλείου με το όνομα "AGREE", με το οποίο επιχειρείται η αξιολόγηση της ποιότητας των Κ.Ο. και ο διαχωρισμός τους σ' αυτές που είναι evidence based με υψηλή ποιότητα ή όχι. Το εργαλείο αυτό, που έχει μεταφραστεί σε αρκετές γλώσσες και στην ελληνική, είναι διαθέσιμο στο website: http://www.agreecollaboration.org. Την ευθύνη της μετάφρασης και της προσαρμογής στην ελληνική γλώσσα είχε το Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και το Εργαστήριο Υγιεινής (Διευθυντής Καθηγητής κος Ι. Ιωαννίδης).

Έτσι σήμερα γίνεται συζήτηση για την ανάπτυξη δεικτών που θα αξιολογούν το επίπεδο της συνάφειας (level of relevance) και το επίπεδο της εφικτότητας (level of feasibility), της δυνατότητας δηλαδή χρησιμοποίησής τους στο τοπικό κλινικό περιβάλλον του γενικού ιατρού. Αυτούς τους δείκτες σήμερα τους συζητάει ένα επιστημονικό ερευνητικό πρόγραμμα στα πλαίσια του INTERREG III από την Κλινική Κοινωνικής Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης που διεξάγεται σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής. (Επιστ. Υπεύθυνος Αναπληρωτής Καθηγητής κ. Α. Φιλαλήθης).

Ηλεκτρονικά πληροφοριακά συστήματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και στη Γενική Ιατρική

Αρκετές αναφορές έχουν γίνει για την αναγκαιότητα ανάπτυξης κατάλληλων για την ΠΦΥ πληροφοριακών συστημάτων στη χώρα μας από διεθνείς οργανισμούς όπως ο ΠΟΥ και η Ευρωπαϊκή Ένωση και είναι σημαντικές οι προσπάθειες από Πανεπιστήμια, Ερευνητικά Ινστιτούτα και Επιστημονικές Εταιρείες. Όπως και μια πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" που συζητά την ανάπτυξη εφαρμογή και αξιολόγηση ενός ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλο για χρήση στην ΠΦΥ.

Ο ιατρικός έλεγχος ως μέσο βελτίωσης της ποιότητας

Ως ιατρικός έλεγχος (medical audit) ορίζεται η διαδικασία αναζήτησης της βελτίωσης της ποιότητας της φροντίδας υγείας και των εκβάσεών της μέσω συστηματικής ανασκόπησης της φροντίδας επί τη βάση σαφώς καθορισμένων κριτηρίων και τη βελτίωση της αλλαγής. Η αλλαγή νοείται στο επίπεδο του ασθενούς, του πληθυσμού ή των υπηρεσιών φροντίδας υγείας. (http://www.nice.org.uk/niceMedia/pdf/BestPracticeClinicalAudit.pdf)

Ο όρος αυτός φαίνεται να μην έχει διαδοθεί ιδιαίτερα ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας στην Ελλάδα και ίσως η λαθεμένη κατανόηση του να οδηγεί σε αντιστάσεις που παρουσιάζονται ακόμη και στην έρευνα στις υπηρεσίας υγείας.

Επιλεγμένες μελέτες κλινικού ιατρικού ελέγχου διεξήχθηκαν στην ΠΦΥ από το Πανεπιστήμιο Κρήτης και αξίζει ν' αναφερθούν 2 μελέτες, η μία η οποία συνέβαλε στον προσδιορισμό ενός ελλείμματος φροντίδας ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή σ' ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη και ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ σε επιλεγμένα Κέντρα Υγείας στην Κύπρο. Απαιτείται περαιτέρω συζήτηση για το περιεχόμενο και τη μεθοδολογία του ιατρικού ελέγχου στις υπηρεσίες ΠΦΥ και πάντα με εστίαση στη βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας της.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, υπάρχει σημαντικός χώρος για ανάπτυξη μηχανισμών και συστημάτων ελέγχου και αξιολόγησης της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ και η θέση των κατευθυντήριων οδηγιών, του ιατρικού ελέγχου και του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή είναι σημαντική για τη συζήτηση που διεξάγεται σήμερα.

Βιβλιογραφία:

1. Doran T, Fullwood C, Gravelle H, et al. Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom. The New England Journal of Medicine 2006; 355:375-84. [PubMed]

2. Engels Y, Campell S, Dautzenberg M, et al. Developing a framework of, and quality indicators for, general practice management in Europe. Fam Pract 2005; 22:215-222. [PubMed]

3. Engels Y, Dautzenberg M, Campell S, et al. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of primary care practices. Fam Pract 2006; 23:137-147. [PubMed]

4. Marshall M, Klanziga N, Leatherman S, et al. OECD Health Care Quality Indicator Project.The expert panel on primary care prevention and health promotion. Int Qual Health Care 2006; 18 (Supp1): 21-25 [PubMed]

5. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ, Σουλιώτης Κ, Τσάκος Γ. Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας. Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα 2003.

6. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ. Η αναζήτηση της ποιότητας στην Υγεία και τη Φροντίδα Υγείας. Κείμενα Ομοφωνίας, Αθήνα 2004, Εκδόσεις Παπαζήση.

7. Lionis C, Tsiraki M, Bardis V, Philalithis A, Seeking quality improvement in Primary Care in Crete, Greece: the first actions. CMJ 2004; 45: 599-603. [PubMed]

8. Graves P, Quantifying Quality in Primary Care. Radcliffe Medical Press, Oxon, United Kingdom 2002.

9. Grol R and Buchan H, Clinical guidelines: what can we to increase their use? MJA 2006; 185: 301-302. [PubMed]

10. Λιονής Χ, Τατσιώνη Α, Heuberger P, και συν. Κατευθυντήριες οδηγίες στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: ένα κείμενο βασισμένο στη συνάντηση εργασίας Ελλήνων και Ολλανδών ερευνητών και γενικών ιατρών. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2001, 13:214-221.

11. Λιονής Χ,. Αντωνάκης Ν, Αντωνοπούλου Μ, και συν. Βήματα για την ανάπτυξη κατευθυντηρίων οδηγιών στη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα: Ένα κείμενο ομοφωνίας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2003, 15: 91-93.

12. Κουναλάκης Δ, Μερκούρης ΜΠ, Φιλαλήθης Α, Λιονής Χ. Ανάπτυξη, εφαρμογή και αξιολόγηση ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλου για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα: εμπειρίες από την εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής στην Κρήτη. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2007, 19:20-32

13. Lionis C, Frantzeskakis G. Atrial fibrillation in a primary health care district in rural Crete. Br J Gen Pract. 1996; 46:624. Brit J Gen Pract. 1996; 46:624. [PubMed]

14. Zachariadou T, Floridou D, Angeliodou E, Philalithis A, Lionis C. Panorama of diagnoses in the primary healthcare setting in Cyprus: a pilot study. European Journal of General Practice 2004; 10: 103-104. [PubMed]

Οι προγραμματικοί μας στόχοι για το νέο Εθνικό Σύστημα Υγείας

Βασικοί πυλώνες του νέου συστήματος θα είναι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, που πρέπει να χτιστεί από την αρχή, και η αναβαθμισμένη και αναδιοργανωμένη Δευτεροβάθμια και Τριτοβάθμια Περίθαλψη.
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Για τη διασφάλιση της πλήρους σωματικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας των πολιτών είναι αναγκαία η οικοδόμηση ενός οργανωμένου και καθολικού δικτύου υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - Πρόνοιας (ΠΦΥ), που θα καλύπτει όλο το φάσμα των αναγκών τους. Ένα σύστημα κοντά στον τόπο κατοικίας, που θα δίνει έμφαση στη σωστή και έγκαιρη ενημέρωση και διάγνωση και θα είναι προσανατολισμένο κυρίως στην πρόληψη των νοσημάτων και των ασθενειών, παράλληλα με την περίθαλψη και θεραπεία σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Στόχος μας είναι να περάσουμε από τον νοσοκομειοκεντρικό και ιατροκεντρικό χαρακτήρα των σημερινών υπηρεσιών υγείας στο σχεδιασμό και την εφαρμογή πολιτικών για την προάσπιση και προαγωγή της συνολικής υγείας των πολιτών σε όλους τους τομείς της κοινωνικής οργάνωσης και της παραγωγικής δραστηριότητας.

Η ανάπτυξη δομών και υπηρεσιών ΠΦΥ θεωρείται ότι θα συμβάλει ουσιαστικά στην αποσυμφόρηση των νοσοκομείων και στην προοδευτική μείωση του κόστους νοσηλείας, καθώς και στη δημιουργία νέων θέσεων εργασίας.

Για την επίτευξη αυτού του στόχου προτείνουμε:

Καθιέρωση του θεσμού του οικογενειακού γιατρού.

Αναβάθμιση και επέκταση της ειδικότητας του γενικού γιατρού, έτσι ώστε να αποκτούν υψηλή εξειδίκευση σε όλο το εύρος της παθοφυσιολογίας και καλές γνώσεις ψυχολογίας, που είναι αναγκαίες για την εκπλήρωση του ρόλου τους.

Καθιέρωση του θεσμού της ομάδας υγείας, με πυρήνα τον οικογενειακό γιατρό και με συμμετοχή και άλλων επαγγελματιών υγείας ή ειδικών γιατρών (νοσηλευτών, επισκεπτών υγείας, κοινωνικών λειτουργών).

Αναβάθμιση των υφιστάμενων και δημιουργία νέων Κέντρων Υγείας Αγροτικού Τύπου, με ιδιαίτερη έμφαση στη νησιωτική Ελλάδα και τις δυσπρόσιτες περιοχές.

Δημιουργία, επαρκής στελέχωση και πλήρης εξοπλισμός Κέντρων Υγείας Αστικού Τύπου, με στόχο την πλήρη κάλυψη των αναγκών των Ύ του πληθυσμού της χώρας, που συγκεντρώνεται στα αστικά κέντρα.

Αναβάθμιση του συμβουλευτικού ρόλου του φαρμακοποιού και ανάδειξη του επιστημονικού του ρόλου στο πλαίσιο του συστήματος ΠΦΥ.

Βελτίωση του συστήματος διακομιδών, ώστε να υπάρχει λειτουργική και άμεση διασύνδεση με τα δημόσια νοσοκομεία.

Ολοκληρωμένη ανάπτυξη και στελέχωση του ΕΚΑΒ, προκειμένου να διασφαλίζεται η απρόσκοπτη και γρήγορη πρόσβαση στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη από οποιοδήποτε σημείο της χώρας.

Δημιουργία τραυματολογικών κέντρων στους άξονες των εθνικών οδών.

Δημιουργία σύγχρονων μονάδων αποκατάστασης για τα άτομα με αναπηρία, με την απαραίτητη στελέχωση και την ανάλογη χωροταξική κατανομή.

Προστασία των ευπαθέστερων πληθυσμιακών ομάδων (πρόσφυγες, μετανάστες, ηλικιωμένοι, άστεγοι, άνεργοι κλπ.).

Ανάπτυξη δομών και υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ψυχικής Υγείας, με κεντρικό άξονα τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, και στενή λειτουργική τους διασύνδεση με τα Κέντρα Υγείας.

Ενίσχυση των υπαρχουσών εναλλακτικών μορφών φροντίδας ψυχικής υγείας και δημιουργία νέων, αναδιοργάνωση της κοινωνικής φροντίδας και στενή συνεργασία των υπηρεσιών υγείας, ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας με τις τοπικές κοινωνίες, σε επίπεδο νομού ή υγειονομικής περιφέρειας.

Ολοκλήρωση της τομεοποίησης των ψυχιατρικών και παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών.

Ενίσχυση των οργανώσεων των οικογενειών και των χρηστών ψυχιατρικών υπηρεσιών και συμμετοχή τους στο σχεδιασμό της πολιτικής για την ψυχική υγεία.

Κατοχύρωση των εργασιακών δικαιωμάτων των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα.

’σκηση ουσιαστικού δημόσιου ελέγχου σε όλες τις ιδιωτικές μονάδες παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας και αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών, με τελικό στόχο την υπαγωγή τους στον δημόσιο τομέα.

Δημιουργία στα Γενικά Νοσοκομεία διακριτών τμημάτων οξέων περιστατικών και βραχείας νοσηλείας, λειτουργία μονάδων ημερήσιας φροντίδας, εναρμόνιση των εφημεριών τους με αυτές του νοσοκομείου που τα στεγάζει και σύνδεσή τους με τα υπάρχοντα δίκτυα φροντίδας.

ΠΦΥ 1

Στο χώρο της υγείας στη Χώρα μας συμβαίνει το εξής παράδοξο. Σύμφωνα με την τελευταία έκθεση του ΟΟΣΑ με τίτλο «Η υγεία με μια ματιά ? 2007» δαπανούμε ένα μεγάλο ποσοστό του ΑΕΠ για την υγεία μας ( βλέπε πίνακα ). Οι δημόσιες δαπάνες στο ποσοστό αυτό αντιπροσωπεύουν το 4,3 %, που στη Χώρα μας χαρίζει τη μοναδικότητα να έχει τις χαμηλότερες δημόσιες δαπάνες για την υγεία μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Αντίθετα οι ιδιωτικές δαπάνες αντιπροσωπεύουν το 5,8 % ποσοστό που μας κατατάσσει στη 2η θέση μετά τις ΗΠΑ και χωρίς βέβαια στο ποσοστό αυτό να συνυπολογισθούν χρήματα που διακινούνται στο χώρο της παραοικονομίας (φακελάκια κ.λ.π ).

Ποιο είναι το παράδοξο ;
Ένας από τους βασικότερους σκοπούς των δαπανών υγείας είναι η επέκταση του προσδόκιμου επιβίωσης του πληθυσμού. Παρά λοιπόν το συνολικό μεγάλο ποσοστό του ΑΕΠ (ιδιωτικές και δημόσιες δαπάνες μαζί) που δαπανάμε για την υγεία στη Χώρα μας το προσδόκιμο ζωής ελαττώνεται. Έτσι η Χώρα μας το 1991 κατατασσόταν στη 2η θέση, μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το 2001 κατείχε την 7η και την 11η το 2004. Φαίνεται δηλαδή ότι η αποτελεσματικότητα των δαπανών δεν είναι μόνο θέμα οικονομικό. Οι δαπάνες στη Χώρα μας διογκώνονται και αντί να ενισχύουν την υγεία του πληθυσμού τροφοδοτούν ένα από ότι φαίνεται αναποτελεσματικό σύστημα, που βασίζεται σε μια ξεπερασμένη ιατροκεντρική αντίληψη για την υγεία. Αυτό συμβαίνει γιατί η αντίληψη αυτή ευνοεί την αγορά, της οποίας τα κέρδη προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας και όχι της υγείας του πληθυσμού. Έτσι για παράδειγμα ως Χώρα κατέχουμε την πρώτη θέση σε ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού, που καπνίζει καθημερινά, ενώ παράλληλα υπολογίζεται ότι 20.000 περίπου άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο εξαιτίας του καπνίσματος. Τα χρήματα λοιπόν στην αγορά της υγείας προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας αυτών που νόσησαν εξαιτίας του καπνίσματος και όχι φυσικά από δράσεις που στόχο θα είχαν να αλλάξουν τις συνήθειες του πληθυσμού.
Αναποτελεσματικότητα αλλά και οικονομικό αδιέξοδο του συστήματος, είναι τα δύο στοιχεία, τα οποία έχουν επιβάλει τον προσδιορισμό της υγείας μέσα από μία άλλη θεώρηση. Η θεώρηση αυτή διαμορφώνει πλέον ένα άλλο μοντέλο, που αντιπαρατίθεται στο Ιατροκεντρικό, σύμφωνα με το οποίο οι δυνάμεις που επιδρούν στη διαμόρφωση των βασικών διαστάσεων της υγείας σχηματικά είναι :

* Βιολογικοί παράγοντες ( ηλικία, φύλο, κληρονομικότητα )
* Περιβαντολλογικοί κοινωνικοί, οικονομικοί παράγοντες
* Άμεσο περιβάλλον ( κατοικία, εργασία, υπηρεσίες υγείας )
* Παράγοντες που σχετίζονται με δράσεις και συμπεριφορές.

(Μάλιστα σε μία προσπάθεια ποσοτικοποίησης των παραπάνω παραγόντων εκτιμάται ότι η υγεία ενός ατόμου ή πληθυσμού εξαρτάται κατά 20 % από βιολογικούς παράγοντες, 20 ? 30 % από το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον, 10 ? 20 % από τις υπηρεσίες υγείας και κατά 40 ? 50 % από την ανθρώπινη συμπεριφορά ).
Η νέα αυτή θεώρηση της υγείας προωθείται με την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ( ΠΦΥ ), που ήδη από τη δεκαετία του ?70 αποκτά κινηματικό χαρακτήρα στο χώρο της υγείας και κωδικοποιείται στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Άλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978 ( στην οποία συμμετείχε και έχει συνυπογράψει η Χώρα μας).

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ Π.Φ.Υ.
Ο όρος «φροντίδα» χρησιμοποιείται γιατί είναι ευρύτερος της «περίθαλψης» και υποδηλώνει ότι στόχος είναι να προληφθεί η αρρώστια και να περιφρουρηθεί η υγεία. Προϋποθέτει δηλαδή παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει.
Το πρώτο χαρακτηριστικό της ΠΦΥ είναι ότι θέτει την υγεία ως σημαντικό κοινωνικό αγαθό και αποκλείει την υιοθέτηση «ιδιωτικοοικονομικών» κριτηρίων.
Η ΠΦΥ επενδύει σε ανθρώπινο δυναμικό, σε αντίθεση με την κυρίαρχη αντίληψη σήμερα που είναι η επένδυση στην τεχνολογία.
Ενώ το κύριο μοντέλο των υπηρεσιών υγείας σήμερα είναι ιατροκεντρικό, η ΠΦΥ βασίζεται στην «ομάδα υγείας». Ο γιατρός εδώ είναι ένας και είναι ισότιμος με τον νοσηλευτή, με τον επισκέπτη υγείας, τον κοινωνικό λειτουργό, τον ψυχολόγο, κ.λπ. Η ΠΦΥ θέλει να δει το πρόβλημα υγεία μέσα από την ολότητά του.
Η ΠΦΥ δεν βλέπει μόνο το άτομο, αλλά τον πληθυσμό. Εξετάζει τις συνθήκες ζωής, τις κοινωνικές ανισότητες που παράγουν ανισότητες και στην υγεία, τις κακές συνθήκες περιβάλλοντος, εργασίας, διατροφής, κατοικίας, κ.λπ.
Η ΠΦΥ δεν νοείται χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν τις υπηρεσίες υγείας με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού.

Μετά από όλα αυτά η απάντηση στο ερώτημα γιατί στην Ελλάδα δεν έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα ΠΦΥ με τα παραπάνω χαρακτηριστικά είναι απλή. Η ανάπτυξη του θα σήμαινε την ανατροπή του πολιτικού μονόδρομου που έχει επιβληθεί τα τελευταία χρόνια, στη Χώρα μας και οδηγεί με απόλυτη συνέπεια στη συρρίκνωση του δημόσιου τομέα της υγείας και τη διόγκωση των πάσης φύσεως ιδιωτικών κλινικών και διαγνωστικών κέ

ΠΦΥ 2

Αν και οι δαπάνες για την Υγεία στη Χώρα μας διογκώνονται, αντί να ενισχύουν την υγεία του πληθυσμού τροφοδοτούν ένα αναποτελεσματικό σύστημα, που βασίζεται σε μια ξεπερασμένη ιατροκεντρική αντίληψη για την υγεία. Υποστηρίχθηκε στο προηγούμενο άρθρο, ότι αυτό συμβαίνει γιατί η συγκεκριμένη αντίληψη ευνοεί την αγορά, της οποίας τα κέρδη προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας και όχι της υγείας του πληθυσμού. Στο βαθμό λοιπόν που η υγεία των πολιτών έχει μετατραπεί από κοινωνικό αγαθό, το οποίο οφείλει να προστατεύει το κράτος, σε προϊόν, το κόστος του φυσικό είναι συνεχώς να αυξάνει, χωρίς όμως ιδιαίτερα αποτελέσματα αν κρίνουμε από την σταδιακή μείωση του προσδόκιμου ζωής του ελληνικού πληθυσμού την τελευταία 10ετία.
Η λύση στο αδιέξοδο του υγειονομικού συστήματος της Χώρας μας θα δοθεί μόνο όταν υπάρξει αλλαγή στη θεώρηση της υγείας, η οποία θα διαμορφώσει και θα επιβάλει ένα άλλο μοντέλο σύμφωνα με το οποίο όπως γράψαμε θα λάβει υπ όψιν του ότι βασικές διαστάσεις για την υγεία εκτός των βιολογικών παραγόντων κυρίως είναι παράγοντες περιβαντολλογικοί, κοινωνικοί, οικονομικοί, αλλά και παράγοντες που σχετίζονται με δράσεις και συμπεριφορές των ατόμων.
Η θεώρηση αυτή για την υγεία ούτε νέα φυσικά είναι ούτε η εφαρμογή της απαιτεί ανατροπή του κοινωνικοοικονομικού συστήματος. Σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες και όχι μόνο έχει προωθηθεί από το 1978 και έχει κωδικοποιηθεί στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Άλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978 ( στην οποία συμμετείχε και έχει συνυπογράψει η Χώρα μας ). Το μοντέλο είναι η ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ( ΠΦΥ ), με όσα χαρακτηριστικά αναλυτικά έχουμε περιγράψει, με την οποία παρέχεται ένα σύνολο υπηρεσιών που στόχο έχουν :
Ιατρική Περίθαλψη : Διάγνωση και θεραπεία κοινών νοσημάτων, τραυματισμών και επαγγελαμτικών νοσημάτων. Αποθεραπεία και αποκατάσταση ( φυσική και κοινωνική ) του αρρώστου μετά την έξοδο του από το νοσοκομείο.
Ιατροπροληπτικές υπηρεσίες : Διενέργεια εμβολιασμών, προσυπτωματικός έλεγχος, έλεγχος συνθηκών υγιεινής διατροφής, νερού, σχολικής υγιεινής, υγιεινή της εργασίας, αγωγή υγείας με τη συμμετοχή της κοινότητας.
Κοινωνική Φροντίδα : Περίθαλψη στο σπίτι χρόνιων ασθενών και κοινωνική φροντίδα σε ομάδες πληθυσμού με ιδιαίτερα προβλήματα. Ιδιαίτερα οι στόχοι της κοινωνικής φροντίδας επιπλέον αφορούν :
Τη μελέτη και προληπτική υποστήριξη δυσμενών κοινωνικοοικονομικών και ψυχολογικών καταστάσεων ομάδων και ατόμων.
Την ενημέρωση του πληθυσμού σε θέματα ψυχικής υγείας, ενδοοικογενειακών σχέσεων και κοινωνικής ζωής.
Τη ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη του αρρώστου και της οικογένειας του στο στάδιο της αποκατάστασης και επαναπροσαρμογής στο κοινωνικό σύνολο.

Ποιος είναι ο ρόλος της Τοπικής
Αυτοδιοίκησης σε ένα σύστημα ΠΦΥ ;
Νομίζουμε ότι ο ρόλος των τοπικών κοινωνιών είναι αυταπόδεικτος στο βαθμό που δεν νοείται, σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της ΠΦΥ ( βλέπε προηγούμενο άρθρο ), χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας, που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν υπηρεσίες με βάση τις πραγματικές ανάγκες του τοπικού πληθυσμού. Γιατί η ΠΦΥ εξ ορισμού προϋποθέτει παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει. Άλλωστε αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ΠΦΥ σε όλα τα κράτη της Ευρώπης λειτουργεί με ευθύνη της Τοπικής Αυτοδιοίκησης.
Το τελευταίο νομοσχέδιο για την ανάπτυξη της ΠΦΥ στη Χώρα μας που έχει κατατεθεί προς συζήτηση από την παρούσα κυβέρνηση είναι τελείως σε διαφορετική κατεύθυνση. Η εφαρμογή του το μόνο αποτέλεσμα που θα έχει είναι να αυξήσει τα κέρδη του ιδιωτικού φορέα, τον οποίο ορίζει ως ένα από τους φορείς παροχής ΠΦΥ. Όμως οι ιδιωτικές υπηρεσίες είναι βέβαιο ότι προοδευτικά θα συρρικνώσουν περισσότερο το Δημόσιο τομέα. Επιπρόσθετα ο ανταγωνισμός που θα δημιουργήσουν θα υποχρεώσει και τους ελεύθερους επαγγελματίες γιατρούς να μετατραπούν σε υπαλλήλους αλυσίδων πολυϊατρείων / διαγνωστικών κέντρων / Ιδιωτικών κλινικών μεγάλων επιχειρηματικών ομίλων και με αυτό τον τρόπο θα καταστρατηγηθεί και ο θεσμός της ελεύθερης επιλογής οικογενειακού γιατρού, τον οποίο εισάγει το συγκεκριμένο νομοσχέδιο. Σε όσους ξεφυλλίζουν τις οικονομικές σελίδες των καθημερινών εφημερίδων, είναι εμφανείς οι επενδυτικές τάσεις και η έντονη κινητικότητα που παρατηρείται στο χώρο της υγείας προς αυτή την κατεύθυνση
Στο ίδιο όμως νομοσχέδιο εμφανίζεται και η Τοπική Αυτοδιοίκηση. Έτσι το άρθρο 3 χαρακτηρίζει επιπλέον φορείς ΠΦΥ « τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας καθώς και τις υπηρεσίες κατ? οίκον νοσηλείας των Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης, οι οποίες εντάσσονται στο Εθνικό Δίκτυο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μετά από προγραμματικές συμβάσεις του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης με τους αντίστοιχους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης καi την έκδοση κοινών υπουργικών αποφάσεων των Υπουργών Εσωτερικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ».
Σύμφωνα λοιπόν με τις δυνατότητες που παρέχονται στην Τοπική Αυτοδιοίκηση από το νέο νομοσχέδιο ένα είναι κατά τη γνώμη μας το κρίσιμο ερώτημα που τίθεται. Θα προασπίσει την υγεία των κατοίκων που εκπροσωπεί και θα διεκδικήσει το ρόλο της στην ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ, όπως άλλωστε συμβαίνει στις υπόλοιπες χώρες της Ευρώπης ή θα παρακολουθεί αμέριμνη; Αυτό πρακτικά σημαίνει. Υπάρχει η δυνατότητα από τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης ( ΟΤΑ ), να παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ ανταγωνιστικές προς τον ιδιωτικό τομέα ;
Δυστυχώς η εμπειρία που μέχρι σήμερα έχουμε από την ανάπτυξη υπηρεσιών παροχής υγείας και κοινωνικής φροντίδας από αυτούς δεν είναι καθόλου ενθαρρυντική, για διάφορους λόγους στους οποίους όμως θα αναφερθούμε στο επόμενο φύλλο. Υπάρχουν όμως και παραδείγματα τοπικών κοινωνιών που την ουτοπία την έκαναν πράξη και απέδειξαν ότι το πρόβλημα δεν είναι οικονομικό όταν υπάρχει όραμα από την κοινωνία και πολιτική βούληση.

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

η προώθηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας υπήρξε ένα πραγματικό κίνημα στο χώρο της υγείας που γεννήθηκε τη γόνιμη δεκαετία του '70 και κωδικοποιήθηκε στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Αλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978.

Ο όρος «φροντίδα» είναι ευρύτερος της «περίθαλψης» και υποδηλώνει ότι στόχος είναι να προληφθεί η αρρώστια και να περιφρουρηθεί η υγεία. Προϋποθέτει παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει.

* Το πρώτο χαρακτηριστικό της ΠΦΥ είναι δηλαδή ότι θέτει την υγεία ως σημαντικό κοινωνικό αγαθό και αποκλείει την υιοθέτηση «ιδιωτικοοικονομικών» κριτηρίων.

- Η ΠΦΥ επενδύει σε ανθρώπινο δυναμικό, σε αντίθεση με την κυρίαρχη αντίληψη σήμερα που είναι η επένδυση στην τεχνολογία.

- Ενώ το κύριο μοντέλο των υπηρεσιών υγείας σήμερα είναι ιατροκεντρικό, η ΠΦΥ βασίζεται στην «ομάδα υγείας». Ο γιατρός εδώ είναι ένας και είναι ισότιμος με τον νοσηλευτή, με τον επισκέπτη υγείας, τον κοινωνικό λειτουργό, τον ψυχολόγο, κ.λπ. Η ΠΦΥ θέλει να δει το πρόβλημα υγεία μέσα από την ολότητά του.

- Η ΠΦΥ δεν βλέπει μόνο το άτομο, αλλά τον πληθυσμό. Εξετάζει τις συνθήκες ζωής, τις κοινωνικές ανισότητες που παράγουν ανισότητες και στην υγεία, τις κακές συνθήκες περιβάλλοντος, εργασίας, διατροφής, κατοικίας, κ.λπ.

- Η ΠΦΥ δεν νοείται χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν τις υπηρεσίες υγείας με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού.

* Ολα αυτά θα έμοιαζαν ουτοπικά ή τουλάχιστον ρομαντικά σε μια περίοδο που ο πραγματισμός φλερτάρει με τον κυνισμό. Ομως το πείραμα της ΠΦΥ στο δήμο Τριανδρίας στη Θεσσαλονίκη απέδειξε ότι η εφαρμογή αυτού του μοντέλου είναι ρεαλιστική, είναι αποτελεσματική, ακόμα και συμβατή με το υπάρχον κοινωνικοπολιτικό πλαίσιο.

* Το ίδιο και δυο άλλα παράλληλα εγχειρήματα, το ένα στην Καισαριανή («Κέντρο Υγείας του Παιδιού») και το άλλο στις Αρχάνες της Κρήτης, τα οποία στηρίχτηκαν στην ίδια φιλοσοφία. Ειδικά το Κέντρο Υγείας του Παιδιού συνεχίζει με επιτυχία το έργο του, υπό την αιγίδα του Ινστιτούτου του Παιδιού.

Οι σχεδιασμοί του υπουργείου Υγείας, όμως, έχουν εντελώς διαφορετική κατεύθυνση. Η επίσημη εξαγγελία της ΠΦΥ δεν εννοεί την ολιστική προσέγγιση των προβλημάτων υγείας του πληθυσμού, αλλά απλώς τη ρύθμιση της αγοράς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Μήπως αδικούμε τον υπουργό; Ο συνομιλητής μας δέχεται την πρόκληση:

«Αν πραγματικά επιθυμεί το υπουργείο μονάδες ΠΦΥ, όπως αυτές που συζητάμε, τότε πρέπει να ιδρυθεί ένα πιλοτικό κέντρο υγείας, με πανεπιστημιακή κάλυψη, αλλά και ακαδημαϊκή υποστήριξη. Αυτό θα μπορούσε να σχεδιάσει, να οργανώσει και να αξιολογήσει τις μονάδες ΠΦΥ, με τα καλύτερα δυνατά πρότυπα. Η ίδια μονάδα θα μπορούσε να εκπαιδεύσει και τα στελέχη που απαιτούνται».

Κερδοφόρα «πακέτα» αντί για ΠΦΥ

Από το 1980 όμως μπαίνουμε σε μια άλλη φάση στη διεθνή πολιτική υγείας, με την παγκοσμιοποιημένη οικονομία. Το οριζόντιο μοντέλο της ΠΦΥ διακόπτεται. Αρχίζουν οι «κάθετες» προσεγγίσεις. Τα «πακέτα υγείας» με τις επιλεκτικές παρεμβάσεις, πχ για τα παιδιά: ανάπτυξη, επανυδάτωση (για τις διάρροιες), θηλασμός και εμβόλια. Η το άλλο, οικογενειακός προγραμματισμός, τροφή και εκπαίδευση των γυναικών. Μετατρέπεται βαθμιαία η ΠΦΥ σε μπακάλικο. Μια «επιλεκτική» ΠΦΥ με παρεμβάσεις στον Τρίτο Κόσμο που -όπως αποδείχτηκε- «βόλεψαν» και τον αναπτυγμένο.

Πού είναι όμως το πρόβλημα με τα επιλεκτικά προγράμματα; «Π.χ. το πρόγραμμα για το AIDS: Προσλαμβάνουμε υπαλλήλους που θα πάνε στις κοινότητες να κάνουν ενημέρωση, να δίνουν τα φάρμακα στους αρρώστους κλπ. Πάει ένας ολόκληρος κάθετος μηχανισμός σε μια κοινότητα και ασχολείται με το AIDS. Εκεί δίπλα όμως παθαίνει κάποιος έμφραγμα. Τι θα γίνει τότε; Θα πάει άλλο πρόγραμμα για τους καρδιακούς; Κι ένα άλλο για τους διαβητικούς; Αυτός είναι ο ορισμός της σπατάλης και της αναποτελεσματικότητας, την ώρα που υποτίθεται ότι αυτά γίνανε για να χτυπήσουν τη σπατάλη και την αναποτελεσματικότητα των δημόσιων και οριζόντιων Συστημάτων Υγείας».

Πρωταγωνιστές πλέον παύουν να είναι μόνο οι κυβερνήσεις, αλλά είναι και η φιλανθρωπία (π.χ. σήμερα το μεγαλύτερο προϋπολογισμό σε έξοδα και σε εφαρμοσμένες θεραπείες έχει το ίδρυμα του Μπιλ Γκέιτς), οι φαρμακοβιομηχανίες (πειράματα, αποτελεσματικότητα, κέρδος) και τέλος οι Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις. Τεράστιο ρόλο παίζει όχι ο ΠΟΥ, αλλά η Παγκόσμια Τράπεζα (Π.Τ.). Ο Ρήγκαν μετέθεσε χρήματα για την υγεία στην Π.Τ. και εμφανίστηκε το παράδοξο, ενώ υπάρχει ο μηχανισμός του ΠΟΥ, να δημιουργείται κι ένας παράλληλος, που επίσης κάνει πολιτική υγείας. Από την Π.Τ. χρηματοδοτήθηκαν με το αζημίωτο όλα αυτά τα προγράμματα-πακέτα. «Παράδειγμα, όταν έπεσε το καθεστώς της Αλβανίας, πήγε η Π.Τ. και τους έδωσε αξονικούς τομογράφους. Εγκατέστησαν τομογράφους ακόμα και σε περιοχές χωρίς ρεύμα! Ολα με δανεισμό φυσικά. Στήνουν σε μια περιοχή της Κένυας ένα χειρουργείο για να βοηθήσουν. Οντως τους βοηθάνε, αλλά ταυτόχρονα αποδυναμώνουν το αντίστοιχο φτωχό ιατρείο της τοπικής κυβέρνησης. Ο συντονιστής της αποστολής αναζητάει τον ικανότερο νέο τοπικό εργαζόμενο γιατρό για να βοηθήσει και στην επαφή με τους ντόπιους. Αποτέλεσμα, γρήγορα αυτός με ένα καλύτερο μισθό φεύγει από την τοπική μονάδα και δουλεύει στην αποστολή. Οταν η αποστολή τελειώνει το πρόγραμμά της, παίρνει μαζί και τους ντόπιους γιατρούς, που πρόθυμα θα πάνε να δουλέψουν πλέον στα καλά νοσοκομεία της Ευρώπης ή των ΗΠΑ με χαμηλότερους φυσικά μισθούς και, το κυριότερο, στερώντας την τοπική κοινωνία από τις πολύτιμες φροντίδες τους. Πίσω της η αποστολή αφήνει μια μεγάλη τρύπα. Αυτό το έζησα στην Αφρική και είναι ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα των τοπικών κοινωνιών».

Οι ΜΚΟ δυστυχώς χρησιμοποιούνται πολλές φορές από τις κυβερνήσεις των αναπτυγμένων χωρών για πολιτική προσέλκυσης επαγγελματιών υγείας χωρίς να έχουν ξοδέψει δεκάρα για την εκπαίδευσή τους. Αυτή είναι η ισχυρή πολιτική της νεοαποικιοκρατίας. «Αν θέλεις να βοηθήσεις δεν θα δώσεις το ψάρι σε κάποιον που πεινάει. Θα του μάθεις να ψαρεύει. Να φτιάξεις υποδομές, να δώσεις λεφτά για την εκπαίδευσή τους και να τους επιτρέψεις να οικοδομήσουν την υγεία του πληθυσμού τους, αυτό είναι η ΠΦΥ».