Απρόθυμοι να εμβιαλιαστούν

Απρόθυμοι να εμβιαλιαστούν κατά της νέας γρίπης παραμένουν δύο στους τρεις Έλληνες
Με καχυποψία αντιμετωπίζουν το πανδημικό εμβόλιο οι περισσότεροι Έλληνες.

Αθήνα: Η πλειονότητα των Ελλήνων παραμένει απρόθυμη να εμβολιαστεί κατά της νέας γρίπης, ενώ στη χώρα παρατηρείται ραγδαία αύξηση των κρουσμάτων, η οποία αναμένεται να επιταθεί με την επιδείνωση του καιρού.

Από τη Δευτέρα ξεκινά ο εμβολιασμός των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού, δηλαδή όσων πάσχουν από χρόνια πάθηση, όσων φροντίζουν βρέφη κάτω των έξι μηνών, οι εγκυμονούσες δεύτερου και τρίτου τριμήνου, καθώς και οι αιμοδότες.

Τη Δευτέρα 30 Νοεμβρίου ο εμβολιασμός θα συνεχιστεί με τον υγιή πληθυσμό με πρώτη την ηλιακιακή ομάδα των πολιτών που είναι από 18 έως 49 ετών.

Παράλληλα με τα νοσοκομεία θα λειτουργούν σε όλη τη χώρα και 77 εμβολιαστικά κέντρα σε Κέντρα Υγείας και ιατρεία του ΙΚΑ (περισσότερες πληροφορίες στην τηλεφωνική γραμμή 1135 και στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ www.keelpno.gr).

Την περασμένη εβδομάδα ο εμβολιασμός του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού δεν στέφθηκε με επιτυχία- ούτε ο ένας στους δέκα δεν θωρακίστηκε έναντι του ιού Η1Ν1. Σε αυτό ενδέχεται να συνέβαλε και ο καβγάς μεταξύ υγειονομικών για το πανδημικό εμβόλιο.

Κατακόρυφη αύξηση κρουσμάτων

Η πανδημία έχει ενσκήψει για τα καλά στη χώρα. Την περασμένη εβδομάδα ο αριθμός των καταγεγραμμένων κρουσμάτων τριπλασιάστηκε.

Σύμφωνα με την τελευταία έκθεση του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), τα επιβεβαιωμένα περιστατικά νέας γρίπης έφθασαν στα 975 από 332 που είχαν αναφερθεί το προηγούμενο επταήμερο.

Πρόκειται για επίσημα καταγεγραμμένα κρούσματα. Το Έθνος της Κυριακής αναφέρει ότι, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, τα πραγματικά κρούσματα της νέας γρίπης ίσως ξεπερνούν τις 320.000.

Στα νοσοκομεία ήδη σχηματίζονται ουρές και τα σχολικά τμήματα κλείνουν το ένα μετά το άλλο. Το ΕΣΥ αναμένεται να δοκιμαστεί τις προσεχείς ημέρες, καθώς οι ειδικοί εκτιμούν ότι με την επιδείνωση του καιρού η νόσος θα παρουσιάσει νέα έξαρση.

Εκατοντάδες μαθητές απουσιάζουν καθημερινά από τα μαθήματά τους με συμπτώματα γρίπης. Τα κλειστά τμήματα είναι πλέον εκατοντάδες. Σε ορισμένες περιοχές έχει μπει «λουκέτο» ακόμη και σε ολόκληρα σχολεία.

Ανησυχούν αλλά δεν εμβολιάζονται

Παρά την κατάσταση αυτή, και τις διαβεβαιώσεις των επιστημόνων και του υπουργείου υγείας για την ασφάλεια του εμβολίου, μελέτη που πραγματοποίησε η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας σε συνεργασία με το ΚΕΕΛΠΝΟ σε 3.000 άτομα, έδειξε ότι δύο στους τρεις παραμένουν απρόθυμοι να εμβολιαστούν.

Συγκεκριμένα, στην ερώτηση εάν «θα κάνετε το εμβόλιο της νέας γρίπης;» το 66,3% απαντά «όχι» και «μάλλον όχι» και το 33,7% «ναι» και «μάλλον ναι». Αντίστοιχα είναι τα ποσοστά και στην ερώτηση εάν «θα κάνετε το εμβόλιο στα παιδιά σας;»: Το 65,2% απαντά «όχι» και «μάλλον όχι» και το 34,8% «ναι» και «μάλλον ναι».

Κατά τα φαινόμενα, από την πανδημία δεν λείπει η συνωμοσιολογία, καθώς το 83,2% των ερωτηθέντων πιστεύουν ότι όλα κινούνται από τα συμφέροντα των φαρμακευτικών εταιρειών. Την ίδια ώρα το 80,5% εμπιστεύεται λίγο ή καθόλου τα μέσα ενημέρωσης για το θέμα της νέας γρίπης. Αντιθέτως, το 66,1% εμπιστεύεται πολύ ή μέτρια το Internet για το ίδιο θέμα.

Αρχίζει σήμερα η πρώτη δόση εμβολιασμών για τη νέα γρίπη

Λευκωσία: Αρχίζουν από σήμερα Δευτέρα, οι εμβολιασμοί κατά της γρίπης Α, εν μέσω της διχογνωμίας που παρατηρείται στην επιστημονική κοινότητα, για το κατά πόσον είναι ασφαλές το εμβόλιο. Ο υπουργός Υγείας είχε δηλώσει προ ημερών ότι το Υπουργείο δεν αποφασίζει από μόνο του στο θέμα της χορήγησης του εμβολίου, αλλά ακολουθεί διεθνείς οδηγίες. Ο Χρίστος Πατσαλίδης είπε ότι έγιναν μελέτες και δοκιμές, δόθηκε το πράσινο φως και οι ενδείξεις είναι θετικές.

Ποιοι εμβολιάζονται στο πρώτο στάδιο
Με τους λειτουργούς υγείας, τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα, τις εγκύους και άτομα που ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού ηλικίας από 15 - 45 ετών, το Υπουργείο Υγείας ξεκινά την ερχόμενη Δευτέρα, 23 Νοεμβρίου, μέχρι και τις 12 Δεκεμβρίου, τους εμβολιασμούς για τη γρίπη Α.

Οι εμβολιασμοί, όπως αναφέρθηκε από τον υπουργό Υγείας, Χρίστο Πατσαλίδη, στο πλαίσιο συνέντευξης Τύπου την περασμένη Τετάρτη, γίνονται στη βάση των κατευθυντήριων γραμμών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης των Ασθενειών.

Οι εμβολιασμοί θα γίνονται δωρεάν μόνο από το δημόσιο τομέα, στα 19 Κέντρα Εμβολιασμών που θα λειτουργήσουν παγκύπρια από τις 8 το πρωί μέχρι τις 2 το μεσημέρι κάθε Δευτέρα, Τρίτη και Παρασκευή, από τις 8 το πρωί μέχρι τις 6 το απόγευμα κάθε Τετάρτη και Πέμπτη και το Σάββατο από τις 8 το πρωί μέχρι τις 1 το μεσημέρι.

Οι εμβολιασμοί των γιατρών, φαρμακοποιών και οδοντιάτρων, όπως ανέφερε ο κ. Πατσαλίδης, θα γίνουν με βάση τους επίσημους καταλόγους του αντίστοιχου επιστημονικού τους συλλόγου, ενώ οι υπόλοιποι λειτουργοί υγείας θα πρέπει να προσκομίσουν τη σχετική βεβαίωση ότι εργοδοτούνται στον τομέα της υγείας. Τόνισε, επίσης, ότι άτομα που ανήκουν στις πιο πάνω ομάδες και έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά ότι έχουν ασθενήσει με γρίπη Α (Η1Ν1), δεν χρειάζεται να εμβολιαστούν.

Μέχρι τη Δευτέρα που θα ξεκινήσουν οι εμβολιασμοί, στις αποθήκες των Φαρμακευτικών Υπηρεσιών θα υπάρχουν διαθέσιμα γύρω στις 50.000 εμβόλια, ενώ γίνονται διαρκώς νέες παραλαβές σε τακτά χρονικά διαστήματα.

ΠΦΥ

Ανάμεσα στις προτεραιότητες για τη βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) σημαντική θέση καταλαμβάνει και η ενσωμάτωση τεχνικών και μεθόδων όπως η βασισμένη στη μαρτυρία ιατρική (evidence-based medicine), η διασφάλιση της ποιότητας (quality assurance) και η διαχείριση του κινδύνου (risk management). Στην κατεύθυνση αυτή συμβάλλουν και οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και διαχείριση των κοινών νοσημάτων και προβλημάτων που αντιμετωπίζονται μέσα στο πλαίσιο της ΠΦΥ. Κατευθυντήριες οδηγίες στην ΠΦΥ και στη Γενική Ιατρική έχουν εκδοθεί σε χώρες του εξωτερικού με διάφορα αποτελέσματα. Το εγχείρημα της ετοιμασίας κατευθυντήριων οδηγιών για την Κύπρο ήταν πολύ δύσκολο και χρειάστηκε επίπονη εργασία, ώστε να μπορεί να είναι εφαρμόσιμες οι οδηγίες αυτές στον κυπριακό χώρο. Για την ετοιμασία τους κρίθηκε απαραίτητη η συνεργασία των Διαβητολόγων και των Γενικών Ιατρών ώστε να είναι αποδεκτές και από τις δύο πλευρές. Έτσι, το Υπουργείο Υγείας αναγνωρίζοντας αυτή την ανάγκη, προχώρησε στη σύσταση μιας ομάδας εργασίας για την αναζήτηση και μετάφραση διεθνώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για το Σακχαρώδη Διαβήτη.

Αναβάθμιση των Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί τη σπονδυλική στήλη κάθε συστήματος υγείας. Η οργάνωση, το περιεχόμενο και η εύρυθμη λειτουργία των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. επηρεάζουν καίρια την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα του όλου συστήματος υγείας μιας χώρας. Γι΄αυτό, τόσο σε διεθνές (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Ευρωπαϊκή Ένωση κ.ά), όσο και σε εθνικό επίπεδο, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία και δίνεται η ανάλογη βαρύτητα στη σωστή ανάπτυξη και οργάνωση της Π.Φ.Υ.

2. Το Υπουργείο Υγείας έχει περιλάβει την αναβάθμιση της ΠΦΥ μέσα στις άμεσες προτεραιότητές του, με την υιοθέτηση μιας στρατηγικής αποκέντρωσης και ορθολογικής γεωγραφικής κατανομής των υπηρεσιών, που να διασφαλίζουν ισότητα στην πρόσβαση από απόψεως τόπου και χρόνου για όλους τους κατοίκους.

3. Το φάσμα των Υπηρεσιών Π.Φ.Υ. είναι ευρύ και περιλαμβάνει υπηρεσίες προσφερόμενες από γενικούς γιατρούς (ειδικά εκπαιδευμένους) για διάγνωση και θεραπεία, πρόληψη, υγειονομική διαφώτιση και αγωγή υγείας, κοινοτική φροντίδα και άλλες υπηρεσίες προαγωγής της υγείας. Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. είναι το σημείο της πρώτης επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας, τόσο για θεραπευτικούς όσο για προληπτικούς σκοπούς.

4. Σήμερα, η Π.Φ.Υ. στην Κύπρο, παρέχεται τόσο από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας όσο και από ιδιώτες γιατρούς.

5. Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας παρέχονται από:-

(α) Τα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων Λευκωσίας, Λεμεσού, Λάρνακας και Πάφου και των Νοσοκομείων Παραλιμνίου, Κυπερούντας και Πόλης.

(β) Τα έξι Αστικά και 23 Αγροτικά Κέντρα Υγείας .

(γ) Τα Υπόκεντρα των πιο πάνω Κέντρων Υγείας με περιοδεύουσες ομάδες υγείας.

6. Η οργάνωση της Π.Φ.Υ. παρουσιάζει σοβαρές ελλείψεις, με ανάλογες επιπτώσεις στην εξυπηρέτηση των ασθενών και ιδιαίτερα των κατοίκων της υπαίθρου. Τα κυριότερα προβλήματα του σημερινού συστήματος είναι:

(α) Ανεπαρκής στελέχωση και δυσαναλογία προσωπικού προς τον πληθυσμό που καλύπτει το κάθε Κέντρο.

(β) Ακατάλληλο και ανομοιόμορφο ωράριο λειτουργίας. Σε αρκετά Κέντρα Υγείας ισχύει το σύνηθες δημοσιοϋπαλληλικό ωράριο, ενώ άλλα λειτουργούν πάνω σε 24ωρη βάση με το σύστημα του καθήκοντος αναμονής (On call).

(γ) Αχρείαστες συχνές επισκέψεις ασθενών από Κέντρο σε Κέντρο με ανάλογη αύξηση στα χορηγούμενα φάρμακα, λόγω των υφιστάμενων ελλείψεων σε προσωπικό και εξοπλισμό, καθώς και των οργανωτικών και λειτουργικών αδυναμιών, που δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη της απαιτούμενης σχέσης ασθενούς-γιατρού, ως προϋπόθεσης για την οικειοθελή διαρκή δέσμευση του ασθενούς με το Κέντρο της περιοχής του.

(δ) Ανεπαρκείς και ακανόνιστες επισκέψεις των Ομάδων Υγείας στα Υπόκεντρα, ανάλογα με τις εκάστοτε δυνατότητες του κατά τόπο αρμόδιου Κέντρου.

(ε) Ακατάλληλες και ανεπαρκείς εγκαταστάσεις σε πολλά Υπόκεντρα, τα οποία διαθέτουν και συντηρούν οι οικείες κοινότητες.

(στ) Προσέλευση μεγάλου αριθμού ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων από περιοχές που καλύπτονται ανεπαρκώς από Κέντρα Υγείας και Υπόκεντρα.

7. Για την ύπαιθρο, η αναβάθμιση της ΠΦΥ, έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ηλικιωμένους, τους χρόνιους ασθενείς αλλά και την κοινότητα γενικά, εξυπηρετεί δε και την πολιτική για αναζωογόνησή της. Η αποκέντρωση προς την ύπαιθρο και τα προάστια, θα συμβάλει και στην αποσυμφόρηση των κεντρικών υπηρεσιών, με γνώμονα την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών σε εικοσιτετράωρη βάση στον τόπο διαμονής τους ή παραπλήσια του τόπου διαμονής. Στα πλαίσια της στρατηγικής αυτής προτείνεται ένα βραχυπρόθεσμο και ένα μεσοπρόθεσμο σχέδιο.

8. Το Υπουργείο Υγείας ετοίμασε σχέδιο βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης αναβάθμισης της ΠΦΥ. Παρουσιάζεται σήμερα η πρώτη φάση του βραχυπρόθεσμου σχεδίου.

Α΄φάση βραχυπρόθεσμου Σχεδίου

Η Α΄ φάση του Βραχυπρόθεσμου Σχέδιου περιλαμβάνει:-

(α) Την επαρκή στελέχωση των υφιστάμενων Κέντρων Υγείας στην ύπαιθρο με ιατρικό, νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό.

(β) Αναβάθμιση του εξοπλισμού των Κέντρων Υγείας, σύμφωνα με τις απαιτήσεις μιας σωστής και επαρκούς υπηρεσίας ΠΦΥ

(γ) Εξυπηρέτηση σε 24ωρη βάση με την υιοθέτηση του συστήματος του καθήκοντος αναμονής στα πλείστα Κέντρα Υγείας της υπαίθρου, ειδικότερα στα απομακρυσμένα Κέντρα, αλλά και σ΄ αυτά που καλύπτουν περιοχές με μεγάλους πληθυσμούς.

(δ) Βελτίωση των υπηρεσιών στα Υπόκεντρα με καλύτερο προγραμματισμό των περιοδειών από την άποψη της συχνότητας, διάρκειας και τακτικότητας των επισκέψεων.

(ε) Λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας, και Τσερίου.

(στ) Εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικής ιατρικής στην κοινότητα και στα σχολεία με την εμπλοκή και την συνεργασία των κοινοτικών αρχών και των κατοίκων της περιοχής.


9. Για την πρώτη φάση της εφαρμογής των μέτρων που αφορούν τα υφιστάμενα κέντρα και τη λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας και Τσερίου, θα εργοδοτηθούν 11 Ιατρικοί Λειτουργοί 1ης τάξης (με ειδικότητα στη Γενική Ιατρική), 28 Νοσηλευτές, 13 Φαρμακοποιός και 1 Τεχνικός Φαρμακείου. (Η κατά Κέντρο κατανομή του πρόσθετου αυτού προσωπικού φαίνεται στο Παράρτημα «Α»).

Οι Λειτουργοί αυτοί θα τοποθετηθούν στα ακόλουθα Κέντρα.

α) Ιατρικό Προσωπικό
Δάλι (1), Ακάκι (1), Κλήρου (1), Παλαιχώρι (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (2), Κοφίνου (1), Σαλαμίού (1),Παναγιά (1), Κάμπος (1).

β) Νοσηλευτικοί Λειτουργοί
Λατσιά (1), Δάλι (2), Ακάκι (2), Πεδουλάς (1), Κλήρου (3), Παλαιχώρι (2), Τσέρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Λεύκαρα (2) Κοφίνου (1), Πύργος (2), Σαλαμιού (3), Φύτη (3), Παναγιά (3).

γ) Φαρμακοποιοί
Λατσιά (1), Δάλι (1/2), Ακάι (1), Ευρύχου (1/2), Κλήρου (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (1), Πελέντρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Πλάτρες (1), Σαλαμιού (1), Φύτη (1), Παναγιά (1).


Με την εφαρμογή της Πρώτης Φάσης του Βραχυπρόθεσμου Σχεδίου Αναβάθμισης των Κέντρων Υγείας θα επιτευχθούν:

α) Η Λειτουργία σε καθημερινή βάση των πιο κάτω υφιστάμενων Κέντρων Υγείας: Κλήρου, Παλαιχώρι, Λακατάμια, Κάμπος, Κοφίνου, Παναγιά, Σαλαμιού, Δάλι.

β) Η Αύξηση των περιοδιών στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά θα γίνουν δύο φορές την εβδομάδα ).

Πέρα Χωρίο Νήσου, Αγία Βαρβάρα, Λυθροδόντας, Κοκκινοτριμιθιά, Παλιομέτοχο, Αστρομερίτης.

γ) Αύξηση των επισκέψεων στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά ανά δεκαπενθήμερο σε μια φορά κάθε εβδομάδα).

Αγιος Επιφάνειος, ΄Αγιος Ιωάννης, Μιτσερό, Αγροκηπιά, Αγ. Μαρίνα, Σκαρίνου, Αναφωτία, Ζύγι.

δ) Εφαρμογή συστήματος εφημερίας σε 24ωρη βάση στα ακόλουθα Κέντρα.

Δάλι, Ακάκι, Κλήρου, Πεδουλάς, Παλαιχώρι. Η Πάχνα και το ΄Ομοδος συμπλεγματοποιούνται για σκοπούς εφημερίας.

ε) Αύξηση του χρόνου παραμονής των γιατρών στα Κέντρα με συνεπακόλουθο την ευχέρεια ανάπτυξης προγραμμάτων Πρόληψης και Προαγωγής της Υγείας (προληπτική εξέταση για καρδιοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο και διαφώτιση για υγιεινό τρόπο ζωής).








30 Μαρτίου, 2004. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

Η συζήτηση για την ποιότητα στις υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Τα θέματα του ιατρικού ελέγχου (medical audit) και της αξιολόγησης της ποιότητας (quality) των υπηρεσιών υγείας έχουν εισαχθεί από χρόνια στις συζητήσεις για τη διαμόρφωση σύγχρονων συστημάτων υγείας και φροντίδας σε Ευρώπη και Αμερική, και φαίνεται να επηρεάζουν τις προσεγγίσεις βελτίωσης της απόδοσης και κλινικής διακυβέρνησης. Η έλλειψη ενός ενιαίου αποδεκτού ορισμού της ποιότητας φαίνεται να προσφέρει δικαιολογίες στην άρνηση ένταξης της συζήτησης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και της αξιολόγησής της σε ορισμένα συστήματα υγείας.

Παρά τις δυσκολίες ανάπτυξης ομοφωνίας σε ορισμό και μεθόδους για την αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, δεν είναι λίγες οι προσπάθειες και οι καινοτομίες που εισάγονται στη Γενική/Οικογενειακή (Γ/Ι) Ιατρική στην Ευρώπη, που αναλαμβάνει ένα σημαντικό ρόλο ο οποίος αποτελεί αντικείμενο συζήτησης σήμερα στα σχετικά επιστημονικά περιοδικά. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής Ιατρικής και το δίκτυό της για τη Διασφάλιση της Ποιότητας στη Γενική Ιατρική έχουν κατατάξει τη διασφάλιση και την αξιολόγηση της ποιότητας φροντίδας υγείας ανάμεσα στις υψηλής προτεραιότητας δραστηριότητές τους.

Το Βρετανικό Σύστημα Υγείας (ΝΗS) από χρόνια αναδεικνύει τη βελτίωση της ποιότητας στη φροντίδα υγείας ως κύριο συστατικό του και την εντάσσει στη στρατηγική ανάπτυξή του, ενώ πρόσφατα καθιέρωσε το συμβόλαιο με τον γενικό ιατρό ως μέσο για την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας στον ασθενή (Investing in General Practice: the New Medical Services Contract). Το νέο αυτό συμβόλαιο που έχει προκαλέσει αρκετές συζητήσεις στο ίδιο το Ηνωμένο Βασίλειο, εισάγει ένα πλαίσιο εκτίμησης της ποιότητας και των εκβάσεων στα ιατρεία του συστήματος, το οποίο βασίζεται στην καλύτερη διαθέσιμη, με βάση την μαρτυρία, απόδειξη. Δείκτες αποτίμησης της επίτευξης σε επιλεγμένες κλινικές περιοχές, οργανωτικών διαδικασιών, επιπρόσθετων υπηρεσιών και εμπειρίες ασθενούς αναφέρονται στον κατάλογο των περιοχών προς επιλογή για βαθμολόγηση. Οι δείκτες αυτοί διαμορφώθηκαν από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων με βάση την καλύτερη διαθέσιμη απόδειξη και οι πρώτες αξιολογήσεις αυτού του νέου θεσμού συζητούνται σήμερα στη βιβλιογραφία. Προσπάθειες επίσης συζήτησης πεδίων για την αξιολόγηση της λειτουργίας ιατρείων και διαμόρφωσης ενός καταλόγου με δείκτες για την αξιολόγηση της ποιότητας στη Γ/Ο Ιατρική έλαβαν χώρα σε έξι ευρωπαϊκές χώρες, και το ανεπτυγμένο εργαλείο σταθμίστηκε σύντομα σε ένα περιβάλλον 273 ιατρών Γ/Ο Ιατρικής στην Ευρώπη. Το εργαλείο αυτό, που ονομάζεται European Practice Assessment (EPA), αποτελείται από 57 δείκτες ποιότητας φαίνεται να είναι έγκυρο και αξιόπιστο και ήδη μεταφέρεται στην Ελλάδα από ομάδα εμπειρογνωμόνων της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής.

Ακόμα 23 χώρες του ΟΟΣΑ έλαβαν την πρωτοβουλία να αναπτύξουν δείκτες ποιότητας κοινά αποδεκτούς έτσι ώστε να είναι δυνατή τόσο η αξιολόγηση όσο και η σύγκριση των υπηρεσιών ΠΦΥ. Πιο συγκεκριμένα, μια ομάδα ειδικών από όλες τις χώρες που συμμετείχαν στο πρόγραμμα κατέληξε σε 27 κοινά αποδεκτούς δείκτες (6 αφορούν την προαγωγή υγείας, 13 αφορούν την πρόληψη και 8 που αφορούν την πρωτοβάθμια φροντίδα).

Το θέμα της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα

Αντίθετα με τις εξελίξεις στην Ευρώπη το θέμα της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας δεν έχει ουσιαστικά ενταχθεί στις μείζονες προτεραιότητες του εθνικού συστήματος υγείας στην χώρα μας αν και αυτό αποτελεί συχνό θέμα συνεδρίων, ενώ το 2003 κυκλοφόρησε μια έκδοση με τίτλο «Η ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας». Ο τόμος αυτός περιέχει επιλεγμένες παρουσιάσεις ενός Forum που οργάνωσε η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, και προσεγγίζει την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας σε 4 ενότητες: Στην πρώτη, μέσα από 7 κείμενα γίνεται αναφορά σε ορισμούς, έννοιες και αρχές της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, η δεύτερη επικεντρώνεται στην νοσοκομειακή φροντίδα (4 κείμενα), η τρίτη στην ασφάλιση υγείας και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (2 κείμενα) και η τελευταία στην ποιότητα και στην ικανοποίηση (2 κείμενα). Επίσης η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας εξέδωσε εγχειρίδιο με θέμα "Η αναζήτηση της ποιότητας στην υγεία και τη φροντίδα υγείας: κείμενα ομοφωνίας".

Η ανάπτυξη περιφερειακών διοικήσεων των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα έδωσε την ευκαιρία για συζήτηση σχετική με την αξιολόγηση της ποιότητας υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ. Το Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης εισήγαγε συγκεκριμένα μέτρα για την κλινική διακυβέρνηση καθώς και την ανάπτυξη μέσων και μεθόδων. Τα πρώτα αποτελέσματα μιας βραχυχρόνιας παρέμβασης όσον αφορά την βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας στα Κέντρα Υγείας της Κρήτης δημοσιεύθηκαν στο Croatian Medical Journal. Στη δημοσίευση αυτή έγινε αναφορά για την πρώτη εφαρμογή των συμβολαίων αποδοτικότητας με γενικούς ιατρούς και επαγγελματίες υγείας (συμβάσεις που υπογράφτηκαν από τη διοίκηση του Πε.Σ.Υ.Π. Κρήτης και εθελοντές υγειονομικούς), με τη χρήση επιλεγμένων δεικτών αξιολόγησης της διαδικασίας και της έκβασης αλλά και την αξιολόγηση των υπηρεσιών Γ/Ο ιατρού από τους ίδιους τους επισκέπτες των Κέντρων Υγείας.

Η αναγκαιότητα ανάπτυξης μιας μεθοδολογίας αξιολόγησης της ποιότητας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης από χρόνια έχει επενδύσει στην ανάπτυξη της έρευνας στη Γ/Ο Ιατρική και στην ΠΦΥ. Προτάσεις της για την εκτίμηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού, του μεγέθους των προβλημάτων στην κοινότητα και τη διαχείριση του κινδύνου, έχουν δημοσιευτεί σε βιοϊατρικά περιοδικά, ενώ το ερευνητικό της δυναμικό έχει επενδύσει ενέργεια και χρόνο στην ανάπτυξη εργαλείων και μεθόδων για την αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών σε Κέντρα Υγείας. Μια ομάδα μελέτης της κλινικής εργάζεται στην κατεύθυνση ανάπτυξης εργαλείων αξιολόγησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών από τα Κέντρα Υγείας. Τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της πρωτοβουλίας ήταν η σύνθεση ενός δελτίου αξιολόγησης, που δανείζεται ιδέες από δραστηριότητες και μεθοδολογία αναπτυγμένη στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ένα στρογγυλό τραπέζι που διεξήχθη στα πλαίσια του 1ου Πανελληνίου Συνεδρίου Οικονομικών και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας παρουσίασε τις πρώτες σκέψεις και ιδέες της ομάδας αυτής.

Σύμφωνα με τα πρώτα αποτελέσματα της ερευνητικής αυτής προσπάθειας, οι υπηρεσίες των Κέντρων Υγείας διακρίθηκαν σε δύο κατηγορίες, αυτές που παρέχονται στους επισκέπτες του Κέντρου Υγείας και αυτές που παρέχονται στην κοινότητα. Η διάκριση αυτή είναι σύμφωνη με τους σκοπούς του Κέντρου Υγείας που περιγράφονται σε μια σειρά από νομοθετήματα (Ν. 1397/83, Ν.2071/90, κ.α.) και παρακολουθεί σύγχρονες προσεγγίσεις, όπως αυτή του Ευρωπαϊκού ορισμού Γενικής Ιατρικής (WONCA Europe 2002). Η διάκριση των υπηρεσιών στο εγχειρίδιο γίνεται επίσης σε: (α) δεσμευτικές ή υποχρεωτικές, (β) συνιστώμενες, και (γ) προαιρετικές. Οι πρώτες πρέπει να παρέχονται από όλα τα κέντρα Υγείας της χώρας και αντιστοιχούν σε δράσεις που υποστηρίζονται από τη βιβλιογραφία και στις οποίες τεκμηριώνονται οφέλη από ανάλογες παρεμβάσεις και υπηρεσίες.

Η αναγκαιότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Συνυφασμένη με την ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι και η εισαγωγή των κατευθυντήριων οδηγιών ως μέσο βελτίωσης της αποτελεσματικότητας και της ίδιας της ποιότητας. Το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κλινική Αριστεία (NICE) ορίζει τις κατευθυντήριες οδηγίες (Κ.Ο.) ως "δηλώσεις που αναπτύσσονται συστηματικά με σκοπό να βοηθήσουν τους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς να λάβουν τις σωστές αποφάσεις σχετικά με την πλέον κατάλληλη γι' αυτούς φροντίδα σε συγκεκριμένες περιστάσεις".
(http://www.nice.org.uk/aboutnice/whatwedo/aboutclinicalguidelines/about_clinical_guidelines.jsp)

Οι Κ.Ο. (guidelines) ακούγονται σήμερα ως μια μαγική λέξη και είναι αλήθεια ότι έχουν οδηγήσει σε πολλές συζητήσεις όσον αφορά τη χρήση τους και την αποτελεσματικότητά τους. Έχει ασκηθεί αρκετή κριτική σε αυτές, ενώ ορισμένοι υποστηρίζουν ότι είναι μη ανελαστικές προτροπές, πιέσεις ή υποχρεώσεις που χαλιναγωγούν την ιατρική σκέψη μειώνοντας βαθμούς ελευθερίας των ίδιων των λειτουργών υγείας.

Στις κριτικές που ακούγονται προστίθεται και ότι οι Κ.Ο. φτιάχνονται από υπερεξειδικευμένα άτομα, από ακαδημαϊκούς-ερευνητές, ότι δεν είναι προσαρμοσμένες στην καθημερινή πραγματικότητα, ότι δεν απηχούν τις απόψεις των ασθενών, το ότι δεν λαμβάνουν υπόψη τις τοπικές ιδιαιτερότητες και συνθήκες, όταν αυτές μεταφέρονται στο τοπικό περιβάλλον και άλλα πολλά. Αυτή η κριτική είναι αλήθεια ότι έχει επηρεάσει το σχεδιασμό και την ανάπτυξή τους και για τούτο έχουν προταθεί διάφορες μεθοδολογίες για την ανάπτυξή τους. Σε γενικές γραμμές οι Κ.Ο. ουσιαστικά διαμορφώνονται μέσα από διαδικασίες ομοφωνίας, οι οποίες μπορεί να είναι ομοφωνίες ειδικών (consensus development panels), ή αυτό που ονομάζεται "nominal group process" δηλαδή ουσιαστικά συμφωνίες μετά από βαθμολόγηση δηλώσεων τις οποίες προηγουμένως μια κεντρική ομάδα έχει επεξεργαστεί και διαμορφώσει με βάση τη βιβλιογραφία και το επίπεδο τεκμηρίωσης. Αρκετές δημοσιεύσεις υπάρχουν σήμερα για τους τρόπους που έχουμε να αυξήσουμε την χρήση των κλινικών Κ.Ο. και μία απ' αυτές είδε το φως της δημοσιότητας πρόσφατα ως άρθρο σύνταξης στο MJA. Στο άρθρο αυτό γίνεται μια ρεαλιστική προσέγγιση της ωφέλειας από τη χρήση των κλινικών Κ.Ο. και των προσδοκιών που πρέπει να διατηρεί τόσο η επιστημονική κοινότητα όσο και οι πολιτικοί υγείας από την ευρεία εφαρμογή τους. Ένα δεύτερο σημείο που συχνά διαχωρίζει τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι σε ποιο βαθμό αυτές έχουν ακολουθήσει στη διαμόρφωσή τους την αποδεικτική ιατρική (evidence-based medicine) και έχουν χρησιμοποιήσει μαρτυρίες τις οποίες έχουν κατηγοριοποιήσει στα γνωστά επίπεδα της απόδειξης (level of evidence).

Κατευθυντήριες οδηγίες και γενική ιατρική στην Ελλάδα

Στην Ελλάδα και ειδικότερα στην Γενική Ιατρική είναι φανερή η αναγκαιότητα χρησιμοποίησης κατευθυντηρίων οδηγιών, και τα βήματα ανάπτυξης της έχουν συζητηθεί μέσα από μια συνάντηση ομοφωνίας Ελλήνων και Ολλανδών γιατρών και ερευνητών. Η συνάντηση χρησιμοποίησε ως βάση την εμπειρία που έχει αποκτηθεί από το Κολέγιο των Ολλανδών γενικών γιατρών, ένα Κολέγιο με πραγματικά μεγάλη εμπειρία στη διαμόρφωση, παραγωγή και διανομή Κ.Ο. Οι οδηγίες αυτές για την ανάπτυξη Κ.Ο. έχουν δημοσιευτεί στο περιοδικό Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ουσιαστικά αποτελούν τον οδηγό για συζητήσεις που σήμερα γίνονται στο χώρο της γενικής ιατρικής.

Σήμερα υπάρχουν πολλές πηγές διάδοσης των Κ.Ο. στην Γ/Ο Ιατρική. Πολλές εταιρίες και κολέγια στην Ευρώπη επιδίδονται σ' αυτή την ανάπτυξη και τη διάδοσή τους με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας και τη μείωση των διακυμάνσεων στην καθημερινή πρακτική. Η ανάπτυξη τόσων πολλών Κ.Ο. οδήγησε την ακαδημαϊκή κοινότητα να σκεφτεί και να συζητήσει θέματα και εργαλεία που αφορούν την αξιολόγηση της ποιότητάς τους. Έτσι πριν από χρόνια ένα ΒIOMED πρόγραμμα της Ε.Ε. οδήγησε στη διαμόρφωση ενός εργαλείου με το όνομα "AGREE", με το οποίο επιχειρείται η αξιολόγηση της ποιότητας των Κ.Ο. και ο διαχωρισμός τους σ' αυτές που είναι evidence based με υψηλή ποιότητα ή όχι. Το εργαλείο αυτό, που έχει μεταφραστεί σε αρκετές γλώσσες και στην ελληνική, είναι διαθέσιμο στο website: http://www.agreecollaboration.org. Την ευθύνη της μετάφρασης και της προσαρμογής στην ελληνική γλώσσα είχε το Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και το Εργαστήριο Υγιεινής (Διευθυντής Καθηγητής κος Ι. Ιωαννίδης).

Έτσι σήμερα γίνεται συζήτηση για την ανάπτυξη δεικτών που θα αξιολογούν το επίπεδο της συνάφειας (level of relevance) και το επίπεδο της εφικτότητας (level of feasibility), της δυνατότητας δηλαδή χρησιμοποίησής τους στο τοπικό κλινικό περιβάλλον του γενικού ιατρού. Αυτούς τους δείκτες σήμερα τους συζητάει ένα επιστημονικό ερευνητικό πρόγραμμα στα πλαίσια του INTERREG III από την Κλινική Κοινωνικής Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης που διεξάγεται σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής. (Επιστ. Υπεύθυνος Αναπληρωτής Καθηγητής κ. Α. Φιλαλήθης).

Ηλεκτρονικά πληροφοριακά συστήματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και στη Γενική Ιατρική

Αρκετές αναφορές έχουν γίνει για την αναγκαιότητα ανάπτυξης κατάλληλων για την ΠΦΥ πληροφοριακών συστημάτων στη χώρα μας από διεθνείς οργανισμούς όπως ο ΠΟΥ και η Ευρωπαϊκή Ένωση και είναι σημαντικές οι προσπάθειες από Πανεπιστήμια, Ερευνητικά Ινστιτούτα και Επιστημονικές Εταιρείες. Όπως και μια πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" που συζητά την ανάπτυξη εφαρμογή και αξιολόγηση ενός ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλο για χρήση στην ΠΦΥ.

Ο ιατρικός έλεγχος ως μέσο βελτίωσης της ποιότητας

Ως ιατρικός έλεγχος (medical audit) ορίζεται η διαδικασία αναζήτησης της βελτίωσης της ποιότητας της φροντίδας υγείας και των εκβάσεών της μέσω συστηματικής ανασκόπησης της φροντίδας επί τη βάση σαφώς καθορισμένων κριτηρίων και τη βελτίωση της αλλαγής. Η αλλαγή νοείται στο επίπεδο του ασθενούς, του πληθυσμού ή των υπηρεσιών φροντίδας υγείας. (http://www.nice.org.uk/niceMedia/pdf/BestPracticeClinicalAudit.pdf)

Ο όρος αυτός φαίνεται να μην έχει διαδοθεί ιδιαίτερα ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας στην Ελλάδα και ίσως η λαθεμένη κατανόηση του να οδηγεί σε αντιστάσεις που παρουσιάζονται ακόμη και στην έρευνα στις υπηρεσίας υγείας.

Επιλεγμένες μελέτες κλινικού ιατρικού ελέγχου διεξήχθηκαν στην ΠΦΥ από το Πανεπιστήμιο Κρήτης και αξίζει ν' αναφερθούν 2 μελέτες, η μία η οποία συνέβαλε στον προσδιορισμό ενός ελλείμματος φροντίδας ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή σ' ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη και ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ σε επιλεγμένα Κέντρα Υγείας στην Κύπρο. Απαιτείται περαιτέρω συζήτηση για το περιεχόμενο και τη μεθοδολογία του ιατρικού ελέγχου στις υπηρεσίες ΠΦΥ και πάντα με εστίαση στη βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας της.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, υπάρχει σημαντικός χώρος για ανάπτυξη μηχανισμών και συστημάτων ελέγχου και αξιολόγησης της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ και η θέση των κατευθυντήριων οδηγιών, του ιατρικού ελέγχου και του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή είναι σημαντική για τη συζήτηση που διεξάγεται σήμερα.

Βιβλιογραφία:

1. Doran T, Fullwood C, Gravelle H, et al. Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom. The New England Journal of Medicine 2006; 355:375-84. [PubMed]

2. Engels Y, Campell S, Dautzenberg M, et al. Developing a framework of, and quality indicators for, general practice management in Europe. Fam Pract 2005; 22:215-222. [PubMed]

3. Engels Y, Dautzenberg M, Campell S, et al. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of primary care practices. Fam Pract 2006; 23:137-147. [PubMed]

4. Marshall M, Klanziga N, Leatherman S, et al. OECD Health Care Quality Indicator Project.The expert panel on primary care prevention and health promotion. Int Qual Health Care 2006; 18 (Supp1): 21-25 [PubMed]

5. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ, Σουλιώτης Κ, Τσάκος Γ. Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας. Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα 2003.

6. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ. Η αναζήτηση της ποιότητας στην Υγεία και τη Φροντίδα Υγείας. Κείμενα Ομοφωνίας, Αθήνα 2004, Εκδόσεις Παπαζήση.

7. Lionis C, Tsiraki M, Bardis V, Philalithis A, Seeking quality improvement in Primary Care in Crete, Greece: the first actions. CMJ 2004; 45: 599-603. [PubMed]

8. Graves P, Quantifying Quality in Primary Care. Radcliffe Medical Press, Oxon, United Kingdom 2002.

9. Grol R and Buchan H, Clinical guidelines: what can we to increase their use? MJA 2006; 185: 301-302. [PubMed]

10. Λιονής Χ, Τατσιώνη Α, Heuberger P, και συν. Κατευθυντήριες οδηγίες στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: ένα κείμενο βασισμένο στη συνάντηση εργασίας Ελλήνων και Ολλανδών ερευνητών και γενικών ιατρών. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2001, 13:214-221.

11. Λιονής Χ,. Αντωνάκης Ν, Αντωνοπούλου Μ, και συν. Βήματα για την ανάπτυξη κατευθυντηρίων οδηγιών στη Γενική Ιατρική στην Ελλάδα: Ένα κείμενο ομοφωνίας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2003, 15: 91-93.

12. Κουναλάκης Δ, Μερκούρης ΜΠ, Φιλαλήθης Α, Λιονής Χ. Ανάπτυξη, εφαρμογή και αξιολόγηση ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλου για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα: εμπειρίες από την εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής στην Κρήτη. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2007, 19:20-32

13. Lionis C, Frantzeskakis G. Atrial fibrillation in a primary health care district in rural Crete. Br J Gen Pract. 1996; 46:624. Brit J Gen Pract. 1996; 46:624. [PubMed]

14. Zachariadou T, Floridou D, Angeliodou E, Philalithis A, Lionis C. Panorama of diagnoses in the primary healthcare setting in Cyprus: a pilot study. European Journal of General Practice 2004; 10: 103-104. [PubMed]

Διαψεύδονται οι ανησυχίες

Το εμβόλιο της νέας γρίπης εξίσου ασφαλές με τα παλιότερα, διαβεβαιώνει ο ΠΟΥ
Τα εμβόλια της νέας γρίπης βασίστηκαν στην τεχνολογία των παλαιότερων αντιγριπικών εμβολίων.

Γενεύη: Ένας μικρός αριθμός ανθρώπων έχει πεθάνει έπειτα από τον εμβολιασμό κατά της γρίπης Η1Ν1, οι έρευνες όμως έδειξαν ότι τα περιστατικά αυτά δεν προκλήθηκαν από τα ίδια τα εμβόλια, ανακοίνωσε την Πέμπτη ο Παγκόσμιος Οργανισμός.

«Κανένα υπάρχει θέμα ασφάλειας δεν έχει αναγνωριστεί από τις αναφορές που έχουν εκδοθεί μέχρι σήμερα... [...] Οι μέχρι τώρα αναφορές επιβεβαιώνουν ότι το εμβόλιο της πανδημικής γρίπης είναι εξίσου ασφαλές με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης» δήλωσε η Μαρί Κίνι, μιλώντας σε τηλεδιάσκεψη που παρακολούθησε το Reuters.

Τα προγράμματα εμβολιασμών έχουν χορηγήσει μέχρι σήμερα 65 εκατομμύρια δόσεις των εμβολίων, σύμφωνα με τις αναφορές των κυβερνήσεων, ωστόσο ο πραγμ

Εβδομάδα Υγείας διοργανώνει ο Δήμος Εγκωμης με σύνθημα ''Η πρόληψη, η πιο καλή θεραπεία''

Λευκωσία: Εβδομάδα Υγείας με σύνθημα ''Η πρόληψη, η πιο καλή θεραπεία'', διοργανώνει για τρίτη συνεχόμενη χρονιά, από τις 16 μέχρι τις 20 Νοεμβρίου 2009, ο Δήμος Εγκωμης μέσα στα πλαίσια της κοινωνικής προσφοράς του.

Ανακοίνωση του Δήμου αναφέρει ότι την Γ’ Εβδομάδα Υγείας έχει θέσει υπό την αιγίδα του ο Υπουργός Υγείας Χρίστος Πατσαλίδης.

Σκοπός της Εβδομάδας αυτής είναι η σωστή ενημέρωση των Δημοτών πάνω σε καίρια θέματα όπως είναι η νέα νομοθεσία που θα εφαρμοστεί για το κάπνισμα και ο ρόλος της στην πρόληψη, η αντιμετώπιση της νέας γρίπης Α(Η1Ν1), η πρόληψη για την υγεία του μαστού, η ενημέρωση για τον σακχαρώδη διαβήτη, και ακουολογικά θέματα.

Οικογενειακή ιατρική ή κέντρα υγείας; Γιάννης Τούντας,

Το ΕΣΥ, εδώ και αρκετά χρόνια, βρίσκεται σε συνεχή πορεία απαξίωσης. Υποχρηματοδοτούμενο, με σοβαρές ελλείψεις στο ανθρώπινο δυναμικό, με αναχρονιστικές μορφές διοίκησης και κυρίως με ανύπαρκτη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), παρά την πληθώρα προμηθευτών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Η ΠΦΥ είναι μια συγκροτημένη στρατηγική υγείας, που, εκτός από περίθαλψη, οφείλει να προσφέρει πρόληψη και φροντίδα μέσω συγκεκριμένων θεσμών, όπως τα Κέντρα Υγείας (Κ.Υ.) και η οικογενειακή ιατρική.

* Στην Ελλάδα οικογενειακή ιατρική δεν έχουμε ακόμα, τα δε αγροτικά Κ.Υ. του ΕΣΥ χωρίς επαρκή χρηματοδότηση και στελέχωση, προσφέρουν ανεπαρκή πρωτοβάθμια περίθαλψη και όχι ΠΦΥ. Δεν είναι τυχαίο, λοιπόν, που σύμφωνα με την έκθεση για τις «Υπηρεσίες Υγείας στην Ελλάδα», που δώσαμε πριν λίγες μέρες στη δημοσιότητα, μόνο το 20% του αγροτικού πληθυσμού χρησιμοποιεί τα Κ.Υ. της περιοχής τους, ενώ η πλειονότητα προστρέχει στον ιδιωτικό τομέα.

Η έλλειψη, όμως, της ΠΦΥ και συνακόλουθα της πρόληψης έχει δραματικές συνέπειες στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού, στη λειτουργία των νοσοκομείων και στην οικονομική επιβάρυνση της κοινωνικής ασφάλισης, η οποία σπαταλά ανεξέλεγκτα στον ιδιωτικό τομέα αντί να συμβάλλει στην οικονομική βιωσιμότητα του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

* Τα οξυμένα αυτά προβλήματα ασφαλώς και καθιστούν ευπρόσδεκτη την πρόσφατη πρωτοβουλία του υπουργείου Υγείας να θέσει σε δημόσια διαβούλευση ένα νέο σχέδιο νόμου για την ΠΦΥ.

Το σχέδιο αυτό βασίζεται σε ορισμένες σωστές επιλογές, όπως είναι η συγκρότηση ενός Γενικού Συστήματος ΠΦΥ υπό τη μορφή Δικτύου, στο οποίο θα συμμετέχουν οι φορείς του ΕΣΥ, της κοινωνικής ασφάλισης, της Τοπικής Αυτοδιοίκησης και του ιδιωτικού τομέα. Η συνύπαρξη όλων αυτών των φορέων είναι επιβεβλημένη, όχι μόνο γιατί δεν υπάρχουν πόροι ικανοί να στηρίξουν τη μονόπλευρη ανάπτυξη του ΕΣΥ αλλά και γιατί δεν πρέπει να μείνουν αναξιοποίητοι, για κοινωνικούς και οικονομικούς λόγους, οι υπόλοιποι εταίροι. Αρκεί, βέβαια, να λειτουργούν όλοι με κοινές προδιαγραφές παροχών, ποιότητας και με αυστηρούς ελέγχους. Σωστή είναι επίσης και η υιοθέτηση του μοντέλου της «οικογενειακής ιατρικής» που θα παρέχεται μέσω πρωτοκόλλων από προσωπικούς γιατρούς διαφόρων βασικών ειδικοτήτων, αντί για τον θεσμό του «οικογενειακού γιατρού» που δεν ανταποκρίνεται ούτε στο σύγχρονο νοσολογικό πρότυπο της χώρας, όπου κυριαρχούν τα χρόνια νοσήματα, ούτε στην πληθώρα των εξειδικευμένων γιατρών που διαθέτει η χώρα, στους οποίους οι πολίτες έχουν ήδη άμεση πρόσβαση και ελευθερία επιλογής.

* Από την άλλη, όμως, το σχέδιο νόμου παρουσιάζει και ορισμένες αδυναμίες. Πρώτα απ’ όλα η άμεση εφαρμογή του Συστήματος αφορά μόνο το ταμείο του Δημοσίου (ΟΠΑΔ), το οποίο είναι και το μόνο που υπάγεται στη δικαιοδοσία του υπουργείου Υγείας. Για τα υπόλοιπα ταμεία (το 90% περίπου του ασφαλισμένου πληθυσμού) προβλέπεται η μελλοντική τους ένταξη εντός 5ετίας κατόπιν υπουργικών αποφάσεων, γεγονός που παραπέμπει στο μέλλον στην ύπαρξη ενός πραγματικού εθνικού συστήματος ΠΦΥ, καθώς αυτό δεν μπορεί να υφίσταται χωρίς τη συμμετοχή τουλάχιστον του ΙΚΑ.

* Σε ό,τι αφορά τους προσωπικούς γιατρούς θα πρέπει ένας εξ αυτών, κατά προτίμηση γενικός γιατρός ή παθολόγος, να λειτουργεί για κάθε πολίτη ως σημείο αναφοράς και ως συντονιστής του θεσμού, έχοντας την ευθύνη του ιατρικού φακέλου, της πρόληψης και της γενικότερης φροντίδας και υποστήριξης.

Διαφορετικά, το όλο εγχείρημα θα κινδυνεύει να εκφυλιστεί σε απλή μετονομασία των σημερινών συμβεβλημένων γιατρών σε προσωπικούς γιατρούς.

* Το μεγαλύτερο, όμως, πρόβλημα αποτελεί το γεγονός ότι το σχέδιο νόμου δρομολογεί τη λειτουργία του μοντέλου της «οικογενειακής ιατρικής» παράλληλα με το θεσμό των Κ.Υ. Κάθε ευρωπαϊκή χώρα είχε κατά το παρελθόν επιλέξει είτε το θεσμό των Κ.Υ. (Σουηδία, Ισπανία κ.ά.) είτε το θεσμό του οικογενειακού γιατρού (Αγγλία, Γαλλία κ.ά.) ως τη ραχοκοκαλιά του συστήματος ΠΦΥ.

Στην Ελλάδα, με τα Κ.Υ. του ΕΣΥ και τα Πολυϊατρεία του ΙΚΑ έχουμε ήδη κάνει τη δική μας επιλογή. Το να δημιουργηθεί ένας νέος θεσμός προσωπικών γιατρών, παράλληλα και έξω από τις υφιστάμενες υποδομές, και άσκοπο είναι, και πέρα από τις οικονομικές μας δυνατότητες.

* Η οικογενειακή ιατρική στη χώρα μας πρέπει να λειτουργήσει ως θεσμός που θα στεγάζεται σε δημόσιες ή ιδιωτικές υποδομές του τύπου των Κ.Υ. ή των Πολυϊατρείων. Με άλλα λόγια, οι ενδιαφερόμενοι ιδιώτες προσωπικοί γιατροί θα πρέπει να συγκροτηθούν σε συνεργαζόμενες ομάδες που με ευέλικτες μορφές συνύπαρξης και συστέγασης να μπορούν να προσφέρουν ολοκληρωμένη και συντονισμένη ΠΦΥ καθ’ όλο το 24ωρο.

* Γι’ αυτό, πρώτα απ’ όλα, χρειάζεται να ενισχυθούν και να αναβαθμιστούν οι πρωτοβάθμιες υποδομές του ΕΣΥ και του ΙΚΑ και να δοθούν κίνητρα για την ανάπτυξη ανάλογων υποδομών από την Τ.Α. και τον ιδιωτικό τομέα. Δεν υπάρχει δε κανένας ουσιαστικός λόγος να περιορίζονται τα Πολυϊατρεία της Τ.Α. μόνο στην Πρόληψη, όπως προβλέπει το σχέδιο νόμου.

Ολες αυτές οι υποδομές μαζί με τα συμβεβλημένα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και όλες τις άλλες σύγχρονες πρωτοβάθμιες μονάδες, όπως είναι η νοσηλεία στο σπίτι, οι κλινικές ημέρας, τα κέντρα αποκατάστασης κ.τ.λ. θα μπορούν να συναποτελέσουν ένα ολοκληρωμένο εθνικό σύστημα ΠΦΥ, το οποίο εκτός από κεντρική διοίκηση θα χρειαστεί και περιφερειακή διοίκηση, καθώς και την οργάνωση τοπικών συστημάτων ΠΦΥ σε επίπεδο μεγάλων δήμων ή νομών.

* Η περιφερειακή διοίκηση μέσω των ΔΥΠΕ θα πρέπει να ασκείται στο σύνολο των συμβεβλημένων μονάδων και όχι μόνο αυτών του ΕΣΥ, όπως αναφέρει το σ/ν, διαφορετικά δεν θα υπάρχει ούτε εποπτεία, ούτε συντονισμός, ούτε έλεγχος. Τα δε τοπικά συστήματα, με την εμπλοκή και των κοινωνικών εταίρων, θα μπορούν να εξυπηρετούν κοινές αρχές και κοινούς στόχους με βάση τις ιδιαίτερες ανάγκες υγείας του κάθε τοπικού πληθυσμού, αντλώντας τους αναγκαίους πόρους από την κοστολόγηση όλων των παρεχόμενων υπηρεσιών, γεγονός που ασφαλώς διευκολύνεται και από την σωστά προτεινόμενη ηλεκτρονική κάρτα υγείας.

* Μόνο που για να μπορέσει να υλοποιηθεί οποιοδήποτε συνολικό νομοθέτημα για την ΠΦΥ και να μην έχει την τύχη παλαιότερων ανάλογων εγχειρημάτων θα πρέπει να υπάρξει μακρόχρονιος σχεδιασμός και μακροπρόθεσμη δέσμευση. Και αυτή η προϋπόθεση θα εξασφαλιστεί μόνο όταν και το δικό μας ΕΣΥ αποκτήσει χαρακτηριστικά σύγχρονου δημόσιου οργανισμού, με κεντρικά και κυρίως αξιοκρατικά όργανα διοίκησης και με νέες πηγές χρηματοδότησης, όπως εξάλλου συμβαίνει σε όλα τα εθνικά συστήματα υγείας των δυτικοευρωπαϊκών χωρών.

Οι προγραμματικοί μας στόχοι για το νέο Εθνικό Σύστημα Υγείας

Βασικοί πυλώνες του νέου συστήματος θα είναι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, που πρέπει να χτιστεί από την αρχή, και η αναβαθμισμένη και αναδιοργανωμένη Δευτεροβάθμια και Τριτοβάθμια Περίθαλψη.
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Για τη διασφάλιση της πλήρους σωματικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας των πολιτών είναι αναγκαία η οικοδόμηση ενός οργανωμένου και καθολικού δικτύου υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας - Πρόνοιας (ΠΦΥ), που θα καλύπτει όλο το φάσμα των αναγκών τους. Ένα σύστημα κοντά στον τόπο κατοικίας, που θα δίνει έμφαση στη σωστή και έγκαιρη ενημέρωση και διάγνωση και θα είναι προσανατολισμένο κυρίως στην πρόληψη των νοσημάτων και των ασθενειών, παράλληλα με την περίθαλψη και θεραπεία σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Στόχος μας είναι να περάσουμε από τον νοσοκομειοκεντρικό και ιατροκεντρικό χαρακτήρα των σημερινών υπηρεσιών υγείας στο σχεδιασμό και την εφαρμογή πολιτικών για την προάσπιση και προαγωγή της συνολικής υγείας των πολιτών σε όλους τους τομείς της κοινωνικής οργάνωσης και της παραγωγικής δραστηριότητας.

Η ανάπτυξη δομών και υπηρεσιών ΠΦΥ θεωρείται ότι θα συμβάλει ουσιαστικά στην αποσυμφόρηση των νοσοκομείων και στην προοδευτική μείωση του κόστους νοσηλείας, καθώς και στη δημιουργία νέων θέσεων εργασίας.

Για την επίτευξη αυτού του στόχου προτείνουμε:

Καθιέρωση του θεσμού του οικογενειακού γιατρού.

Αναβάθμιση και επέκταση της ειδικότητας του γενικού γιατρού, έτσι ώστε να αποκτούν υψηλή εξειδίκευση σε όλο το εύρος της παθοφυσιολογίας και καλές γνώσεις ψυχολογίας, που είναι αναγκαίες για την εκπλήρωση του ρόλου τους.

Καθιέρωση του θεσμού της ομάδας υγείας, με πυρήνα τον οικογενειακό γιατρό και με συμμετοχή και άλλων επαγγελματιών υγείας ή ειδικών γιατρών (νοσηλευτών, επισκεπτών υγείας, κοινωνικών λειτουργών).

Αναβάθμιση των υφιστάμενων και δημιουργία νέων Κέντρων Υγείας Αγροτικού Τύπου, με ιδιαίτερη έμφαση στη νησιωτική Ελλάδα και τις δυσπρόσιτες περιοχές.

Δημιουργία, επαρκής στελέχωση και πλήρης εξοπλισμός Κέντρων Υγείας Αστικού Τύπου, με στόχο την πλήρη κάλυψη των αναγκών των Ύ του πληθυσμού της χώρας, που συγκεντρώνεται στα αστικά κέντρα.

Αναβάθμιση του συμβουλευτικού ρόλου του φαρμακοποιού και ανάδειξη του επιστημονικού του ρόλου στο πλαίσιο του συστήματος ΠΦΥ.

Βελτίωση του συστήματος διακομιδών, ώστε να υπάρχει λειτουργική και άμεση διασύνδεση με τα δημόσια νοσοκομεία.

Ολοκληρωμένη ανάπτυξη και στελέχωση του ΕΚΑΒ, προκειμένου να διασφαλίζεται η απρόσκοπτη και γρήγορη πρόσβαση στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη από οποιοδήποτε σημείο της χώρας.

Δημιουργία τραυματολογικών κέντρων στους άξονες των εθνικών οδών.

Δημιουργία σύγχρονων μονάδων αποκατάστασης για τα άτομα με αναπηρία, με την απαραίτητη στελέχωση και την ανάλογη χωροταξική κατανομή.

Προστασία των ευπαθέστερων πληθυσμιακών ομάδων (πρόσφυγες, μετανάστες, ηλικιωμένοι, άστεγοι, άνεργοι κλπ.).

Ανάπτυξη δομών και υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ψυχικής Υγείας, με κεντρικό άξονα τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, και στενή λειτουργική τους διασύνδεση με τα Κέντρα Υγείας.

Ενίσχυση των υπαρχουσών εναλλακτικών μορφών φροντίδας ψυχικής υγείας και δημιουργία νέων, αναδιοργάνωση της κοινωνικής φροντίδας και στενή συνεργασία των υπηρεσιών υγείας, ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας με τις τοπικές κοινωνίες, σε επίπεδο νομού ή υγειονομικής περιφέρειας.

Ολοκλήρωση της τομεοποίησης των ψυχιατρικών και παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών.

Ενίσχυση των οργανώσεων των οικογενειών και των χρηστών ψυχιατρικών υπηρεσιών και συμμετοχή τους στο σχεδιασμό της πολιτικής για την ψυχική υγεία.

Κατοχύρωση των εργασιακών δικαιωμάτων των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα.

’σκηση ουσιαστικού δημόσιου ελέγχου σε όλες τις ιδιωτικές μονάδες παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας και αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών, με τελικό στόχο την υπαγωγή τους στον δημόσιο τομέα.

Δημιουργία στα Γενικά Νοσοκομεία διακριτών τμημάτων οξέων περιστατικών και βραχείας νοσηλείας, λειτουργία μονάδων ημερήσιας φροντίδας, εναρμόνιση των εφημεριών τους με αυτές του νοσοκομείου που τα στεγάζει και σύνδεσή τους με τα υπάρχοντα δίκτυα φροντίδας.

ΠΦΥ 1

Στο χώρο της υγείας στη Χώρα μας συμβαίνει το εξής παράδοξο. Σύμφωνα με την τελευταία έκθεση του ΟΟΣΑ με τίτλο «Η υγεία με μια ματιά ? 2007» δαπανούμε ένα μεγάλο ποσοστό του ΑΕΠ για την υγεία μας ( βλέπε πίνακα ). Οι δημόσιες δαπάνες στο ποσοστό αυτό αντιπροσωπεύουν το 4,3 %, που στη Χώρα μας χαρίζει τη μοναδικότητα να έχει τις χαμηλότερες δημόσιες δαπάνες για την υγεία μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ. Αντίθετα οι ιδιωτικές δαπάνες αντιπροσωπεύουν το 5,8 % ποσοστό που μας κατατάσσει στη 2η θέση μετά τις ΗΠΑ και χωρίς βέβαια στο ποσοστό αυτό να συνυπολογισθούν χρήματα που διακινούνται στο χώρο της παραοικονομίας (φακελάκια κ.λ.π ).

Ποιο είναι το παράδοξο ;
Ένας από τους βασικότερους σκοπούς των δαπανών υγείας είναι η επέκταση του προσδόκιμου επιβίωσης του πληθυσμού. Παρά λοιπόν το συνολικό μεγάλο ποσοστό του ΑΕΠ (ιδιωτικές και δημόσιες δαπάνες μαζί) που δαπανάμε για την υγεία στη Χώρα μας το προσδόκιμο ζωής ελαττώνεται. Έτσι η Χώρα μας το 1991 κατατασσόταν στη 2η θέση, μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το 2001 κατείχε την 7η και την 11η το 2004. Φαίνεται δηλαδή ότι η αποτελεσματικότητα των δαπανών δεν είναι μόνο θέμα οικονομικό. Οι δαπάνες στη Χώρα μας διογκώνονται και αντί να ενισχύουν την υγεία του πληθυσμού τροφοδοτούν ένα από ότι φαίνεται αναποτελεσματικό σύστημα, που βασίζεται σε μια ξεπερασμένη ιατροκεντρική αντίληψη για την υγεία. Αυτό συμβαίνει γιατί η αντίληψη αυτή ευνοεί την αγορά, της οποίας τα κέρδη προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας και όχι της υγείας του πληθυσμού. Έτσι για παράδειγμα ως Χώρα κατέχουμε την πρώτη θέση σε ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού, που καπνίζει καθημερινά, ενώ παράλληλα υπολογίζεται ότι 20.000 περίπου άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο εξαιτίας του καπνίσματος. Τα χρήματα λοιπόν στην αγορά της υγείας προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας αυτών που νόσησαν εξαιτίας του καπνίσματος και όχι φυσικά από δράσεις που στόχο θα είχαν να αλλάξουν τις συνήθειες του πληθυσμού.
Αναποτελεσματικότητα αλλά και οικονομικό αδιέξοδο του συστήματος, είναι τα δύο στοιχεία, τα οποία έχουν επιβάλει τον προσδιορισμό της υγείας μέσα από μία άλλη θεώρηση. Η θεώρηση αυτή διαμορφώνει πλέον ένα άλλο μοντέλο, που αντιπαρατίθεται στο Ιατροκεντρικό, σύμφωνα με το οποίο οι δυνάμεις που επιδρούν στη διαμόρφωση των βασικών διαστάσεων της υγείας σχηματικά είναι :

* Βιολογικοί παράγοντες ( ηλικία, φύλο, κληρονομικότητα )
* Περιβαντολλογικοί κοινωνικοί, οικονομικοί παράγοντες
* Άμεσο περιβάλλον ( κατοικία, εργασία, υπηρεσίες υγείας )
* Παράγοντες που σχετίζονται με δράσεις και συμπεριφορές.

(Μάλιστα σε μία προσπάθεια ποσοτικοποίησης των παραπάνω παραγόντων εκτιμάται ότι η υγεία ενός ατόμου ή πληθυσμού εξαρτάται κατά 20 % από βιολογικούς παράγοντες, 20 ? 30 % από το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον, 10 ? 20 % από τις υπηρεσίες υγείας και κατά 40 ? 50 % από την ανθρώπινη συμπεριφορά ).
Η νέα αυτή θεώρηση της υγείας προωθείται με την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ( ΠΦΥ ), που ήδη από τη δεκαετία του ?70 αποκτά κινηματικό χαρακτήρα στο χώρο της υγείας και κωδικοποιείται στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Άλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978 ( στην οποία συμμετείχε και έχει συνυπογράψει η Χώρα μας).

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ Π.Φ.Υ.
Ο όρος «φροντίδα» χρησιμοποιείται γιατί είναι ευρύτερος της «περίθαλψης» και υποδηλώνει ότι στόχος είναι να προληφθεί η αρρώστια και να περιφρουρηθεί η υγεία. Προϋποθέτει δηλαδή παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει.
Το πρώτο χαρακτηριστικό της ΠΦΥ είναι ότι θέτει την υγεία ως σημαντικό κοινωνικό αγαθό και αποκλείει την υιοθέτηση «ιδιωτικοοικονομικών» κριτηρίων.
Η ΠΦΥ επενδύει σε ανθρώπινο δυναμικό, σε αντίθεση με την κυρίαρχη αντίληψη σήμερα που είναι η επένδυση στην τεχνολογία.
Ενώ το κύριο μοντέλο των υπηρεσιών υγείας σήμερα είναι ιατροκεντρικό, η ΠΦΥ βασίζεται στην «ομάδα υγείας». Ο γιατρός εδώ είναι ένας και είναι ισότιμος με τον νοσηλευτή, με τον επισκέπτη υγείας, τον κοινωνικό λειτουργό, τον ψυχολόγο, κ.λπ. Η ΠΦΥ θέλει να δει το πρόβλημα υγεία μέσα από την ολότητά του.
Η ΠΦΥ δεν βλέπει μόνο το άτομο, αλλά τον πληθυσμό. Εξετάζει τις συνθήκες ζωής, τις κοινωνικές ανισότητες που παράγουν ανισότητες και στην υγεία, τις κακές συνθήκες περιβάλλοντος, εργασίας, διατροφής, κατοικίας, κ.λπ.
Η ΠΦΥ δεν νοείται χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν τις υπηρεσίες υγείας με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού.

Μετά από όλα αυτά η απάντηση στο ερώτημα γιατί στην Ελλάδα δεν έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα ΠΦΥ με τα παραπάνω χαρακτηριστικά είναι απλή. Η ανάπτυξη του θα σήμαινε την ανατροπή του πολιτικού μονόδρομου που έχει επιβληθεί τα τελευταία χρόνια, στη Χώρα μας και οδηγεί με απόλυτη συνέπεια στη συρρίκνωση του δημόσιου τομέα της υγείας και τη διόγκωση των πάσης φύσεως ιδιωτικών κλινικών και διαγνωστικών κέ

ΠΦΥ 2

Αν και οι δαπάνες για την Υγεία στη Χώρα μας διογκώνονται, αντί να ενισχύουν την υγεία του πληθυσμού τροφοδοτούν ένα αναποτελεσματικό σύστημα, που βασίζεται σε μια ξεπερασμένη ιατροκεντρική αντίληψη για την υγεία. Υποστηρίχθηκε στο προηγούμενο άρθρο, ότι αυτό συμβαίνει γιατί η συγκεκριμένη αντίληψη ευνοεί την αγορά, της οποίας τα κέρδη προκύπτουν από τη διαχείριση της ασθένειας και όχι της υγείας του πληθυσμού. Στο βαθμό λοιπόν που η υγεία των πολιτών έχει μετατραπεί από κοινωνικό αγαθό, το οποίο οφείλει να προστατεύει το κράτος, σε προϊόν, το κόστος του φυσικό είναι συνεχώς να αυξάνει, χωρίς όμως ιδιαίτερα αποτελέσματα αν κρίνουμε από την σταδιακή μείωση του προσδόκιμου ζωής του ελληνικού πληθυσμού την τελευταία 10ετία.
Η λύση στο αδιέξοδο του υγειονομικού συστήματος της Χώρας μας θα δοθεί μόνο όταν υπάρξει αλλαγή στη θεώρηση της υγείας, η οποία θα διαμορφώσει και θα επιβάλει ένα άλλο μοντέλο σύμφωνα με το οποίο όπως γράψαμε θα λάβει υπ όψιν του ότι βασικές διαστάσεις για την υγεία εκτός των βιολογικών παραγόντων κυρίως είναι παράγοντες περιβαντολλογικοί, κοινωνικοί, οικονομικοί, αλλά και παράγοντες που σχετίζονται με δράσεις και συμπεριφορές των ατόμων.
Η θεώρηση αυτή για την υγεία ούτε νέα φυσικά είναι ούτε η εφαρμογή της απαιτεί ανατροπή του κοινωνικοοικονομικού συστήματος. Σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες και όχι μόνο έχει προωθηθεί από το 1978 και έχει κωδικοποιηθεί στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Άλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978 ( στην οποία συμμετείχε και έχει συνυπογράψει η Χώρα μας ). Το μοντέλο είναι η ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ( ΠΦΥ ), με όσα χαρακτηριστικά αναλυτικά έχουμε περιγράψει, με την οποία παρέχεται ένα σύνολο υπηρεσιών που στόχο έχουν :
Ιατρική Περίθαλψη : Διάγνωση και θεραπεία κοινών νοσημάτων, τραυματισμών και επαγγελαμτικών νοσημάτων. Αποθεραπεία και αποκατάσταση ( φυσική και κοινωνική ) του αρρώστου μετά την έξοδο του από το νοσοκομείο.
Ιατροπροληπτικές υπηρεσίες : Διενέργεια εμβολιασμών, προσυπτωματικός έλεγχος, έλεγχος συνθηκών υγιεινής διατροφής, νερού, σχολικής υγιεινής, υγιεινή της εργασίας, αγωγή υγείας με τη συμμετοχή της κοινότητας.
Κοινωνική Φροντίδα : Περίθαλψη στο σπίτι χρόνιων ασθενών και κοινωνική φροντίδα σε ομάδες πληθυσμού με ιδιαίτερα προβλήματα. Ιδιαίτερα οι στόχοι της κοινωνικής φροντίδας επιπλέον αφορούν :
Τη μελέτη και προληπτική υποστήριξη δυσμενών κοινωνικοοικονομικών και ψυχολογικών καταστάσεων ομάδων και ατόμων.
Την ενημέρωση του πληθυσμού σε θέματα ψυχικής υγείας, ενδοοικογενειακών σχέσεων και κοινωνικής ζωής.
Τη ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη του αρρώστου και της οικογένειας του στο στάδιο της αποκατάστασης και επαναπροσαρμογής στο κοινωνικό σύνολο.

Ποιος είναι ο ρόλος της Τοπικής
Αυτοδιοίκησης σε ένα σύστημα ΠΦΥ ;
Νομίζουμε ότι ο ρόλος των τοπικών κοινωνιών είναι αυταπόδεικτος στο βαθμό που δεν νοείται, σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της ΠΦΥ ( βλέπε προηγούμενο άρθρο ), χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας, που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν υπηρεσίες με βάση τις πραγματικές ανάγκες του τοπικού πληθυσμού. Γιατί η ΠΦΥ εξ ορισμού προϋποθέτει παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει. Άλλωστε αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ΠΦΥ σε όλα τα κράτη της Ευρώπης λειτουργεί με ευθύνη της Τοπικής Αυτοδιοίκησης.
Το τελευταίο νομοσχέδιο για την ανάπτυξη της ΠΦΥ στη Χώρα μας που έχει κατατεθεί προς συζήτηση από την παρούσα κυβέρνηση είναι τελείως σε διαφορετική κατεύθυνση. Η εφαρμογή του το μόνο αποτέλεσμα που θα έχει είναι να αυξήσει τα κέρδη του ιδιωτικού φορέα, τον οποίο ορίζει ως ένα από τους φορείς παροχής ΠΦΥ. Όμως οι ιδιωτικές υπηρεσίες είναι βέβαιο ότι προοδευτικά θα συρρικνώσουν περισσότερο το Δημόσιο τομέα. Επιπρόσθετα ο ανταγωνισμός που θα δημιουργήσουν θα υποχρεώσει και τους ελεύθερους επαγγελματίες γιατρούς να μετατραπούν σε υπαλλήλους αλυσίδων πολυϊατρείων / διαγνωστικών κέντρων / Ιδιωτικών κλινικών μεγάλων επιχειρηματικών ομίλων και με αυτό τον τρόπο θα καταστρατηγηθεί και ο θεσμός της ελεύθερης επιλογής οικογενειακού γιατρού, τον οποίο εισάγει το συγκεκριμένο νομοσχέδιο. Σε όσους ξεφυλλίζουν τις οικονομικές σελίδες των καθημερινών εφημερίδων, είναι εμφανείς οι επενδυτικές τάσεις και η έντονη κινητικότητα που παρατηρείται στο χώρο της υγείας προς αυτή την κατεύθυνση
Στο ίδιο όμως νομοσχέδιο εμφανίζεται και η Τοπική Αυτοδιοίκηση. Έτσι το άρθρο 3 χαρακτηρίζει επιπλέον φορείς ΠΦΥ « τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας καθώς και τις υπηρεσίες κατ? οίκον νοσηλείας των Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης, οι οποίες εντάσσονται στο Εθνικό Δίκτυο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μετά από προγραμματικές συμβάσεις του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης με τους αντίστοιχους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης καi την έκδοση κοινών υπουργικών αποφάσεων των Υπουργών Εσωτερικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ».
Σύμφωνα λοιπόν με τις δυνατότητες που παρέχονται στην Τοπική Αυτοδιοίκηση από το νέο νομοσχέδιο ένα είναι κατά τη γνώμη μας το κρίσιμο ερώτημα που τίθεται. Θα προασπίσει την υγεία των κατοίκων που εκπροσωπεί και θα διεκδικήσει το ρόλο της στην ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ, όπως άλλωστε συμβαίνει στις υπόλοιπες χώρες της Ευρώπης ή θα παρακολουθεί αμέριμνη; Αυτό πρακτικά σημαίνει. Υπάρχει η δυνατότητα από τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης ( ΟΤΑ ), να παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ ανταγωνιστικές προς τον ιδιωτικό τομέα ;
Δυστυχώς η εμπειρία που μέχρι σήμερα έχουμε από την ανάπτυξη υπηρεσιών παροχής υγείας και κοινωνικής φροντίδας από αυτούς δεν είναι καθόλου ενθαρρυντική, για διάφορους λόγους στους οποίους όμως θα αναφερθούμε στο επόμενο φύλλο. Υπάρχουν όμως και παραδείγματα τοπικών κοινωνιών που την ουτοπία την έκαναν πράξη και απέδειξαν ότι το πρόβλημα δεν είναι οικονομικό όταν υπάρχει όραμα από την κοινωνία και πολιτική βούληση.

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

η προώθηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας υπήρξε ένα πραγματικό κίνημα στο χώρο της υγείας που γεννήθηκε τη γόνιμη δεκαετία του '70 και κωδικοποιήθηκε στη Διεθνή Διάσκεψη που συνδιοργάνωσαν στην Αλμα Ατα η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και η Unicef το Νοέμβριο του 1978.

Ο όρος «φροντίδα» είναι ευρύτερος της «περίθαλψης» και υποδηλώνει ότι στόχος είναι να προληφθεί η αρρώστια και να περιφρουρηθεί η υγεία. Προϋποθέτει παρέμβαση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκεί που ζει ο κόσμος, εκεί που εργάζεται, που κοιμάται, που τρώει.

* Το πρώτο χαρακτηριστικό της ΠΦΥ είναι δηλαδή ότι θέτει την υγεία ως σημαντικό κοινωνικό αγαθό και αποκλείει την υιοθέτηση «ιδιωτικοοικονομικών» κριτηρίων.

- Η ΠΦΥ επενδύει σε ανθρώπινο δυναμικό, σε αντίθεση με την κυρίαρχη αντίληψη σήμερα που είναι η επένδυση στην τεχνολογία.

- Ενώ το κύριο μοντέλο των υπηρεσιών υγείας σήμερα είναι ιατροκεντρικό, η ΠΦΥ βασίζεται στην «ομάδα υγείας». Ο γιατρός εδώ είναι ένας και είναι ισότιμος με τον νοσηλευτή, με τον επισκέπτη υγείας, τον κοινωνικό λειτουργό, τον ψυχολόγο, κ.λπ. Η ΠΦΥ θέλει να δει το πρόβλημα υγεία μέσα από την ολότητά του.

- Η ΠΦΥ δεν βλέπει μόνο το άτομο, αλλά τον πληθυσμό. Εξετάζει τις συνθήκες ζωής, τις κοινωνικές ανισότητες που παράγουν ανισότητες και στην υγεία, τις κακές συνθήκες περιβάλλοντος, εργασίας, διατροφής, κατοικίας, κ.λπ.

- Η ΠΦΥ δεν νοείται χωρίς τη συμμετοχή του πληθυσμού στις αποφάσεις, με τη μορφή κοινοτικών ομάδων υγείας που μαζί με τους επαγγελματίες υγείας σχεδιάζουν τις υπηρεσίες υγείας με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού.

* Ολα αυτά θα έμοιαζαν ουτοπικά ή τουλάχιστον ρομαντικά σε μια περίοδο που ο πραγματισμός φλερτάρει με τον κυνισμό. Ομως το πείραμα της ΠΦΥ στο δήμο Τριανδρίας στη Θεσσαλονίκη απέδειξε ότι η εφαρμογή αυτού του μοντέλου είναι ρεαλιστική, είναι αποτελεσματική, ακόμα και συμβατή με το υπάρχον κοινωνικοπολιτικό πλαίσιο.

* Το ίδιο και δυο άλλα παράλληλα εγχειρήματα, το ένα στην Καισαριανή («Κέντρο Υγείας του Παιδιού») και το άλλο στις Αρχάνες της Κρήτης, τα οποία στηρίχτηκαν στην ίδια φιλοσοφία. Ειδικά το Κέντρο Υγείας του Παιδιού συνεχίζει με επιτυχία το έργο του, υπό την αιγίδα του Ινστιτούτου του Παιδιού.

Οι σχεδιασμοί του υπουργείου Υγείας, όμως, έχουν εντελώς διαφορετική κατεύθυνση. Η επίσημη εξαγγελία της ΠΦΥ δεν εννοεί την ολιστική προσέγγιση των προβλημάτων υγείας του πληθυσμού, αλλά απλώς τη ρύθμιση της αγοράς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Μήπως αδικούμε τον υπουργό; Ο συνομιλητής μας δέχεται την πρόκληση:

«Αν πραγματικά επιθυμεί το υπουργείο μονάδες ΠΦΥ, όπως αυτές που συζητάμε, τότε πρέπει να ιδρυθεί ένα πιλοτικό κέντρο υγείας, με πανεπιστημιακή κάλυψη, αλλά και ακαδημαϊκή υποστήριξη. Αυτό θα μπορούσε να σχεδιάσει, να οργανώσει και να αξιολογήσει τις μονάδες ΠΦΥ, με τα καλύτερα δυνατά πρότυπα. Η ίδια μονάδα θα μπορούσε να εκπαιδεύσει και τα στελέχη που απαιτούνται».

Κερδοφόρα «πακέτα» αντί για ΠΦΥ

Από το 1980 όμως μπαίνουμε σε μια άλλη φάση στη διεθνή πολιτική υγείας, με την παγκοσμιοποιημένη οικονομία. Το οριζόντιο μοντέλο της ΠΦΥ διακόπτεται. Αρχίζουν οι «κάθετες» προσεγγίσεις. Τα «πακέτα υγείας» με τις επιλεκτικές παρεμβάσεις, πχ για τα παιδιά: ανάπτυξη, επανυδάτωση (για τις διάρροιες), θηλασμός και εμβόλια. Η το άλλο, οικογενειακός προγραμματισμός, τροφή και εκπαίδευση των γυναικών. Μετατρέπεται βαθμιαία η ΠΦΥ σε μπακάλικο. Μια «επιλεκτική» ΠΦΥ με παρεμβάσεις στον Τρίτο Κόσμο που -όπως αποδείχτηκε- «βόλεψαν» και τον αναπτυγμένο.

Πού είναι όμως το πρόβλημα με τα επιλεκτικά προγράμματα; «Π.χ. το πρόγραμμα για το AIDS: Προσλαμβάνουμε υπαλλήλους που θα πάνε στις κοινότητες να κάνουν ενημέρωση, να δίνουν τα φάρμακα στους αρρώστους κλπ. Πάει ένας ολόκληρος κάθετος μηχανισμός σε μια κοινότητα και ασχολείται με το AIDS. Εκεί δίπλα όμως παθαίνει κάποιος έμφραγμα. Τι θα γίνει τότε; Θα πάει άλλο πρόγραμμα για τους καρδιακούς; Κι ένα άλλο για τους διαβητικούς; Αυτός είναι ο ορισμός της σπατάλης και της αναποτελεσματικότητας, την ώρα που υποτίθεται ότι αυτά γίνανε για να χτυπήσουν τη σπατάλη και την αναποτελεσματικότητα των δημόσιων και οριζόντιων Συστημάτων Υγείας».

Πρωταγωνιστές πλέον παύουν να είναι μόνο οι κυβερνήσεις, αλλά είναι και η φιλανθρωπία (π.χ. σήμερα το μεγαλύτερο προϋπολογισμό σε έξοδα και σε εφαρμοσμένες θεραπείες έχει το ίδρυμα του Μπιλ Γκέιτς), οι φαρμακοβιομηχανίες (πειράματα, αποτελεσματικότητα, κέρδος) και τέλος οι Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις. Τεράστιο ρόλο παίζει όχι ο ΠΟΥ, αλλά η Παγκόσμια Τράπεζα (Π.Τ.). Ο Ρήγκαν μετέθεσε χρήματα για την υγεία στην Π.Τ. και εμφανίστηκε το παράδοξο, ενώ υπάρχει ο μηχανισμός του ΠΟΥ, να δημιουργείται κι ένας παράλληλος, που επίσης κάνει πολιτική υγείας. Από την Π.Τ. χρηματοδοτήθηκαν με το αζημίωτο όλα αυτά τα προγράμματα-πακέτα. «Παράδειγμα, όταν έπεσε το καθεστώς της Αλβανίας, πήγε η Π.Τ. και τους έδωσε αξονικούς τομογράφους. Εγκατέστησαν τομογράφους ακόμα και σε περιοχές χωρίς ρεύμα! Ολα με δανεισμό φυσικά. Στήνουν σε μια περιοχή της Κένυας ένα χειρουργείο για να βοηθήσουν. Οντως τους βοηθάνε, αλλά ταυτόχρονα αποδυναμώνουν το αντίστοιχο φτωχό ιατρείο της τοπικής κυβέρνησης. Ο συντονιστής της αποστολής αναζητάει τον ικανότερο νέο τοπικό εργαζόμενο γιατρό για να βοηθήσει και στην επαφή με τους ντόπιους. Αποτέλεσμα, γρήγορα αυτός με ένα καλύτερο μισθό φεύγει από την τοπική μονάδα και δουλεύει στην αποστολή. Οταν η αποστολή τελειώνει το πρόγραμμά της, παίρνει μαζί και τους ντόπιους γιατρούς, που πρόθυμα θα πάνε να δουλέψουν πλέον στα καλά νοσοκομεία της Ευρώπης ή των ΗΠΑ με χαμηλότερους φυσικά μισθούς και, το κυριότερο, στερώντας την τοπική κοινωνία από τις πολύτιμες φροντίδες τους. Πίσω της η αποστολή αφήνει μια μεγάλη τρύπα. Αυτό το έζησα στην Αφρική και είναι ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα των τοπικών κοινωνιών».

Οι ΜΚΟ δυστυχώς χρησιμοποιούνται πολλές φορές από τις κυβερνήσεις των αναπτυγμένων χωρών για πολιτική προσέλκυσης επαγγελματιών υγείας χωρίς να έχουν ξοδέψει δεκάρα για την εκπαίδευσή τους. Αυτή είναι η ισχυρή πολιτική της νεοαποικιοκρατίας. «Αν θέλεις να βοηθήσεις δεν θα δώσεις το ψάρι σε κάποιον που πεινάει. Θα του μάθεις να ψαρεύει. Να φτιάξεις υποδομές, να δώσεις λεφτά για την εκπαίδευσή τους και να τους επιτρέψεις να οικοδομήσουν την υγεία του πληθυσμού τους, αυτό είναι η ΠΦΥ».

Η ανισότητες γέννησαν την ΠΦΥ

«Το 1978», συνέχισε ο καθηγητής, «αναγκάστηκε ο ΠΟΥ να παρέμβει στην όξυνση των ανισοτήτων και να αποφασίσει νέες παραμέτρους που δυστυχώς επανεξετάζουμε σήμερα».

Είπανε τότε οι υπουργοί στη συνδιάσκεψη της Αλμα Ατα: «Η ανισότητα στην υγεία του πληθυσμού είναι πολιτικά, κοινωνικά και οικονομικά απαράδεκτη. Η προαγωγή και προάσπιση της υγείας του πληθυσμού είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη βιώσιμη κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη. Η προάσπιση της υγείας προσλαμβάνεται πλέον σαν βασικός μηχανισμός βιώσιμης ανάπτυξης της κοινωνίας». Η υγεία, δηλαδή, λέει ο ομιλητής, δεν είναι πιά ένα υποπροϊόν της ανάπτυξης αλλά ο στόχος. Ο ΠΟΥ δηλώνει ότι «οι κυβερνήσεις έχουνε την ευθύνη για την επίτευξη ενός επιπέδου υγείας για τον πληθυσμό τους, με υπηρεσίες που θα οδηγούν σε μια κοινωνικά και οικονομικά παραγωγική ζωή. Η υγεία είναι η βάση και το κλειδί γι’ αυτό είναι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ)». Αυτή είναι η βασική φροντίδα και στηρίζεται σε πρακτικές επιστημονικά τεκμηριωμένες, σε κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους και τεχνολογία, καθολικά διαθέσιμες για άτομα και οικογένειες με βασική συμμετοχή της κοινότητας στο σχεδιασμό τους. Η ΠΦΥ οργανώνει την υγεία αλλά και την ανάπτυξη στην κάθε κοινότητα. «Η εφαρμογή αυτής της πολιτικής στις γειτονιές της πόλης και στα χωριά της Ελλάδας, πέρα από τη διατήρηση της καλής υγείας του κάθε τοπικού πληθυσμού, θα δημιουργούσε νέες θέσεις εργασίας, ενώ θα ήταν μοχλός ανάπτυξης που θα εμπόδιζε και τη φυγή από την επαρχία».

Η ΠΦΥ είναι το πρώτο επίπεδο επαφής του πληθυσμού με το ΕΣΥ και κάνει ακριβώς το ανάποδο από το νοσοκομείο. Το νοσοκομείο απαντάει στις ανάγκες ιατρικής περίθαλψης εξ ορισμού. Δημιουργείται και αποτελεί ένα παθητικό αποδέκτη που περιμένει τον άρρωστο και μάλιστα το συγκεκριμένο πάσχον όργανο που καλείται να θεραπεύσει κάθε φορά. Αντίθετα, η ΠΦΥ δεν περιμένει, αλλά πηγαίνει στον άρρωστο. Ενεργητικά καταγράφει και παρεμβαίνει στις ανάγκες του πληθυσμού, ενώ η μορφή που θα έχει θα πρέπει να αντιστοιχεί με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε κοινωνίας οικονομικά και κοινωνικά.

- «Ενα παράδειγμα ΠΦΥ ήταν ο θεσμός του ξυπόλητου γιατρού στην Κίνα. Εκεί υπήρχε μεγάλη θνησιμότητα στα παιδιά. Σκέφτηκαν να εκπαιδεύσουν έναν κάτοικο σε κάθε περιοχή και τον εξειδίκευαν στις τοπικές ανάγκες. Εδειχνε για παράδειγμα πώς να καθαρίζουν το νερό και έκανε στα παιδιά εμβόλια. Ενα άλλο τέτοιο πετυχημένο μοντέλο δημιούργησε η Κούβα καταφέρνοντας, ενώ είναι από τις φτωχότερες χώρες, να έχει καλύτερους δείκτες υγείας από την Ευρώπη. Είναι δηλαδή θέμα πολιτικής βούλησης» εξηγεί ο κ. Μπένος.

- Η ΠΦΥ προάγει την αυτοδυναμία της υγείας του ατόμου και της κοινότητας. «Οι ανάγκες ορίζονται από τα χαρακτηριστικά της κάθε κοινωνίας με τη συμμετοχή μιας τοπικής διεπιστημονικής ομάδας (και όχι αποκλειστικά ενός γιατρού) με συνευθύνη, συζήτηση και αλληλοαναγνώριση».

Στην Αλμα Ατα κλήθηκαν όλες οι χώρες να εφαρμόσουν αυτήν την πολιτική με συνεργασία και καλύτερη αξιοποίηση των παγκόσμιων πόρων, σημαντικό τμήμα των οποίων απορροφούσαν οι εξοπλισμοί. «Πόσο επίκαιρο παραμένει αυτό σήμερα», αναρωτιέται ο Α. Μπένος. «Ενα μιράζ το χρόνο να μας έδινε το υπουργείο, θα είχαμε καλύτερες υπηρεσίες υγείας».

«Η ΠΦΥ προϋποθέτει τις συνεχείς σχέσεις της διεπιστημονικής ομάδας αλλά και την εμπλοκή του τοπικού πληθυσμού. Αρα πληθυσμιακή προσέγγιση, συμμετοχή, εκτίμηση των αναγκών υγείας, συνέχεια, συνέπεια, πρόσβαση, κάρτα υγείας και ιστορικό ασθενειών για τον καθένα ώστε γρήγορα και αποτελεσματικά να παρέχονται οι κατάλληλες φροντίδες». Αυτή είναι η κάρτα υγείας που προβλέπει η ΠΦΥ και που το σχέδιο Αβραμόπουλου μετατρέπει σε πιστωτική κάρτα, όπως θα διαβάσετε στη διπλανή στήλη.

- Οι παρεμβάσεις γίνονται σε όλα τα επίπεδα. Δεν ελέγχεις μόνο τη βλάβη, αλλά και το γιατί δημιουργήθηκε η βλάβη και πώς θα προληφθεί. Για παράδειγμα, θεραπεύεις μια διάρροια, αλλά μετά ελέγχεις μήπως φταίει το νερό ή η αποχέτευση. Προλαμβάνεις με αγωγή για ατομική υγιεινή και εμβολιασμούς και τέλος φροντίζεις το σύστημα ύδρευσης και την αποχέτευση. Η συνέχεια είναι η πρόληψη και η προαγωγή υγείας με τη θεραπεία. Αυτή είναι και η ολότητα της ΠΦΥ.

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΑΙ Γ' ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΑΙ Γ' ΚΟΙΝΟΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΣΤΗΡΙΞΗΣ

Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) δυστυχώς παραμένει μακριά από τις προδιαγραφές των περισσοτέρων κρατών - μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης και των επιταγών που ορίζει η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, επιβεβαιώνοντας 20 χρόνια μετά το Νόμο 1397/83 τη συνεχιζόμενη αναντιστοιχία μεταξύ νομοθετικών πρωτοβουλιών και πρακτικής ανικανότητας του κυβερνώντος κόμματος. Η αγεφύρωτη αυτή απόσταση αντικατοπτρίζεται:

1. στην υποβάθμιση του ρόλου των Κέντρων Υγείας (ανεπάρκεια υλικοτεχνικών υποδομών - ανθρωπίνου δυναμικού) με αποτέλεσμα την μειωμένη προσβασιμότητα του αγροτικού και ημιαστικού πληθυσμού στις Υπηρεσίες Υγείας, το συνωστισμό στα Νοσοκομεία και την ανταποδοτικότητα και αναποτελεσματικότητα του Εθνικού Συστήματος Υγείας

2. στη στελέχωση των Περιφερειακών Ιατρείων με ανειδίκευτο προσωπικό (Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου) που πέρα από την αναποτελεσματική άσκηση της Ιατρικής οδηγεί στην πολυφαρμακία και την απώλεια αισθήματος ασφάλειας των κατοίκων των απομακρυσμένων από τα αστικά κέντρα περιοχών

3. στην έλλειψη οργανωμένης από το Εθνικό Σύστημα Υγείας επαρκούς ΠΦΥ στα Αστικά Κέντρα, κάτι που συνεπάγεται την συμφόρηση και το πολυκερματισμό των Εξωτερικών Ιατρείων των Νοσοκομείων και την αύξηση της Ιδιωτικής Δαπάνης

4. στην περιορισμένη αναλογία ειδικευμένων Γενικών Ιατρών / Συνολικό αριθμό Ιατρών σε σχέση με τις οδηγίες των ειδικών ευρωπαϊκών επιτροπών, αλλά και την ανεπαρκή συνεχιζόμενη εκπαίδευση των υπαρχόντων

5. στην έλλειψη ειδικευμένων Γενικών Γιατρών (Η χώρα μας χρειάζεται συνολικά 27.000 γιατρούς και διαθέτει 60.000, χρειάζεται 7.000 Γενικούς Γιατρούς και διαθέτει 1.100 ειδικούς και 500 ειδικευόμενους Γενικής Ιατρικής, σύμφωνα με διεθνείς οργανισμούς που παρακολουθούν την ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο).

Η κατάσταση αυτή οδηγεί επιπλέον στην αναποτελεσματική διαχείριση των νοσημάτων της κοινότητας - κατάσταση που γίνεται ολοένα και πολυπλοκότερη με την ραγδαία αλλαγή των δημογραφικών και επιδημιολογικών δεδομένων στη χώρα μας λόγω της μετανάστευσης.

Αν και θα μπορούσαν πολλά ακόμα να γραφούν αναφορικά με την δυσμενή κατάσταση της ΠΦΥ στη χώρα μας αξίζει να αναφερθεί κανείς στο ότι μόνο το 9,7% των πόρων του ΕΠ ''Υγεία - Πρόνοια 2000-2006'' προβλέπεται για την δράση 1.1 που αφορά την ΠΦΥ ανοίγοντας ακόμη περισσότερο την ψαλίδα μεταξύ πολιτικών ανακοινώσεων (δημιουργία Ενιαίου Φορέα Υγείας, Νομοσχέδιο για "τον εκσυγχρονισμό του Συστήματος Υγείας", επιτροπές για την ανάπτυξη της ΠΦΥ) και προοπτικών επίλυσης των πραγματικών προβλημάτων.

Επίσης, η στελέχωση των Πε.Σ.Υ στην μεγάλη τους πλειοψηφία και ιδιαίτερα στις απομακρυσμένες περιοχές με εκλεκτούς του κομματικού μηχανισμού ή βετεράνους της δημόσιας διοίκησης, που στερούνται επιστημονικής κατάρτισης γύρω από ζητήματα πολιτικής υγείας, αλλά και η έλλειψη ξεκάθαρου θεσμικού πλαισίου λειτουργίας τους, αποστερεί από τους φορείς αυτούς περιφερειακής ανάπτυξης τη δυνατότητα ανάληψης ουσιαστικών πολιτικών πρωτοβουλιών για την βελτίωση της κατάστασης γενικότερα αλλά και της ΠΦΥ ειδικότερα.

Αναφορικά με την ιατρική εκπαίδευση - η οποία αγνοείται παντελώς από τις προβλεπόμενες δράσεις του ΕΠ ''Υγεία - Πρόνοια 2000-2006'' - τα μεγάλα προβλήματα του υπερπληθωρισμού των φοιτητών ιατρικής (που προκαλεί των υπερπληθωρισμό των γιατρών), του ανεξέλεγκτου των μεταγραφών του εξωτερικού που δημιουργεί ιατρικές σχολές με αριθμό φοιτητών που υπερβαίνει τις δυνατότητες των υποδομών εκπαίδευσης, των μεγάλων αναμονών για εισαγωγή στην εκπαίδευση κατά την ειδικότητα, του ανύπαρκτου πλαισίου συνεχιζόμενης εκπαίδευσης που κινείται σε εθελοντική βάση και υπό την καθοδήγηση των συμφερόντων των φαρμακευτικών εταιρειών, αντιμετωπίζονται επιφανειακά και με ερασιτεχνισμό που εκφράζεται από την εκπόνηση ημιτελών νομοσχεδίων και αδιαφορίας της πολιτικής ηγεσίας, που προσεγγίζει την εκπαίδευση του υγειονομικού προσωπικού αποσπασματικά, χωρίς να λαμβάνει υπ' όψιν το θεμελιώδη ρόλο της στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

Κλείνοντας, πέρα από την γενικολογία των στόχων του Μέτρου 1.1 του Ε.Π "Υγεία - Πρόνοια 2000-2006" για την "Ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας" πρέπει:

1. να εκπονηθεί το συντομότερο δυνατόν ο περιβόητος ''Υγειονομικός Χάρτης της Χώρας'', όπου θα καταγράφονται οι υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού ανά περιφέρεια, τα δαπανώμενα ποσά, η δύναμη του ιατρικού και νοσηλευτικού δυναμικού κτλ, γιατί χωρίς την παρουσία δεδομένων, καμία τεκμηριωμένη πολιτική υγείας που να στοχεύει σε ένα αποτελεσματικό και αποδοτικό Σύστημα Υγείας δεν μπορεί να αναπτυχθεί.

2. να δοθούν κίνητρα στο προσωπικό της ΠΦΥ για την στελέχωση των απομακρυσμένων περιοχών με ειδικευμένο προσωπικό (ιατρικό και νοσηλευτικό) για την επίλυση του προβλήματος ορθολογικής κατανομής και την επίτευξη υψηλότερου βαθμού προσβασιμότητας.

3. να αναπτυχθούν τα Αστικού τύπου Κέντρα Υγείας για ολοκληρωμένη παροχή Υπηρεσιών ΠΦΥ στις πόλεις

4. να αναβαθμιστούν τα Πε.Σ.Υ τόσο θεσμικά όσο και σε επίπεδο στελεχών

5. να εφαρμοστούν προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης του προσωπικού ΠΦΥ για την αντιμετώπιση των συνεχώς εξελισσόμενων επιστημονικών, υγειονομικών και δημογραφικών δεδομένων

6. να αναβαθμιστεί η ιατρική και νοσηλευτική εκπαίδευση με την εισαγωγή νέων εκπαιδευτικών μεθόδων, αντικειμένων και στόχων

7. να προωθηθεί η έννοια και ο ρόλος του Γενικού Γιατρού ώστε να πάψει να θεωρείται ειδικότητα όπου "καταλήγουν ιατροί περιορισμένων ικανοτήτων", "χωρίς αντικείμενο" ή "αδιάφοροι επιστημονικά" και σε συνδυασμό με τα κατάλληλα κίνητρα να επιλέγεται από περισσότερους ιατρούς

8. να υπάρξει συνεργασία των Υπουργείων Υγείας και Παιδείας ("επανίδρυση του κράτους" όπως λέει και ο Πρόεδρος της Νέας Δημοκρατίας κ. Κώστας Καραμανλής) για τη διασύνδεση των αποφοίτων των Σχολών Επιστημών Υγείας με την αγορά εργασίας, κάτι που επιτυγχάνεται με την ανάλυση δεδομένων του υγειονομικού χάρτη (Πόσους ιατρούς χρειαζόμαστε;, Τι ειδικότητας; Πού;)

9. να αναληφθούν πολιτικές πρωτοβουλίες σε περιφερειακό επίπεδο, βασιζόμενες στην τεκμηρίωση, απαλλαγμένες από κομματικούς και συνδικαλιστικούς εγκλωβισμούς, με μόνο κίνητρο την καλύτερη παροχή φροντίδας υγείας για τον πληθυσμό.

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦY) στη χώρα μας έχει μακρά ιστορία με πολλές παλινδρομήσεις. Η ΠΦΥ αποτελεί το κλειδί για τη σημαντική βελτίωση των υπηρεσιών υγείας που θα απολαμβάνει ο πολίτης και θα επιφέρει αυτόματα και αποφόρτιση των νοσοκομείων, τα οποία, ενώ είναι δομές Δευτεροβάθμιας και Tριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αυτήν τη στιγμή εκτελούν χρέη όλων των βαθμίδων. Από το 1983 με τον ν. 1397/83, ο οποίος δήλωνε την ανάπτυξη της ΠΦΥ σε αστικές και αγροτικές περιοχές, στις μεν αγροτικές περιοχές τα Κέντρα Υγείας αναπτύχθηκαν ταχύτατα κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 (σε 4 χρόνια δημιουργήθηκαν 180 Κέντρα Υγείας σε όλη την Ελλάδα και σήμερα έχουν φτάσει τα 202) στις δε αστικές περιοχές, το δίκτυο των Κέντρων Υγείας δεν αναπτύχθηκε ποτέ, με ελάχιστες εξαιρέσεις.

Διαφορετική η φιλοσοφία των Αστικών Κέντρων Υγείας

Τι σημαίνει όμως Αστικό Κέντρο Υγείας και ποιες ανάγκες των δημοτών θα καλύπτει; Η δέσμη φροντίδων υγείας που παρέχει ένα ολοκληρωμένο Κέντρο Υγείας αστικού τύπου επικεντρώνεται στην πρόληψη, στην αγωγή και στην προαγωγή της υγείας, τα οποία συμπεριλαμβάνουν διαχείριση συνήθων ή έκτακτων περιστατικών και αιτιών προσέλευσης, διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, δράσεις πρόληψης, αγωγής και προαγωγής της υγείας, καθώς και παροχή υπηρεσιών υγείας και κοινωνικής φροντίδας σε ευπαθείς ομάδες. Ποια η διαφορά από τα ήδη υπάρχοντα 7 δημοτικά ιατρεία, θα αναρωτηθεί, δικαίως, ο καχύποπτος πλέον έλληνας πολίτης. Σήμερα υπάρχουν 7 Δημοτικά Ιατρεία, τα οποία δεν αντιστοιχούν στα 7 δημοτικά διαμερίσματα αφενός, και το υφιστάμενο μοντέλο είναι καθαρά ιατροκεντρικό αφετέρου. Όταν ξεκίνησαν τα Δημοτικά Ιατρεία το 1987 αναπτύχθηκαν με τη φιλοσοφία παροχής συμβουλευτικών υπηρεσιών από ειδικούς γιατρούς, γεγονός αντίθετο με τη σύγχρονη άποψη για την ΠΦΥ.

Η μετατροπή των υφιστάμενων Δημοτικών Ιατρείων σ’ ένα ολοκληρωμένο και σύγχρονο σύστημα ΠΦΥ περιλαμβάνει την αναβάθμιση της υλικοτεχνικής υποδομής και του εκσυγχρονισμού του βιοϊατρικού εξοπλισμού με σύγχρονα μηχανήματα, την οργανωτική και λειτουργική ανασυγκρότηση που αφορά το ανθρώπινο δυναμικό και τη διασύνδεση των Κέντρων Υγείας με το ευρύτερο σύστημα υγείας, το σχεδιασμό των υπηρεσιών όπως αυτός προκύπτει από την ανάλυση και μελέτη των αναγκών υγείας του πληθυσμού της Αθήνας, την ανάπτυξη ολοκληρωμένων πληροφοριακών υποδομών, την εφαρμογή ηλεκτρονικής κάρτας υγείας και την εγκατάσταση φωνητικής πύλης για την άμεση εξυπηρέτηση των πολιτών.

«Σύμφωνα με τον ορισμό για την Υγεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, τα περισσότερα προβλήματα υγείας εκτός από σωματική αιτιολογία έχουν επίσης ψυχική, κοινωνική και πνευματική αιτιολογία. 'Αρα στην ΠΦΥ χρειάζεται πολυκλαδική ομάδα για την αντιμετώπισή τους, μια ομάδα δηλαδή με αρκετές ειδικότητες επαγγελματιών υγείας όπου εκτός από το Γενικό γιατρό –η Γενική Iατρική είναι ειδικότητα, η οποία απαιτεί 4 χρόνια εκπαίδευσης μετά το πτυχίο της Iατρικής– πολύ σημαντικός είναι ο ρόλος του νοσηλευτή, του επισκέπτη υγείας, της μαίας, του κοινωνικού λειτουργού, του φυσικοθεραπευτή, του ψυχολόγου, του διαιτολόγου και άλλων συναφών επαγγελμάτων υγείας», επισημαίνει ο κ. Παύλος Θεοδωράκης, σύμβουλος του δημάρχου Αθηναίων Νικήτα Κακλαμάνη σε θέματα Yγείας και κοινωνικής αλληλεγγύης και άνθρωπος με μακρά ιστορία και όραμα όσον αφορά την οργάνωση συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.

Στα νέα Αστικά Κέντρα Υγείας:

• Aυξάνεται το προσωπικό από 140 άτομα που είναι σήμερα σε 400.

• H επιστημονική ομάδα θα αποτελείται από Γενικό ιατρό, κοινωνικούς λειτουργούς, ψυχολόγους, φυσικοθεραπευτές, διαιτολόγους, επισκέπτες υγείας, γυναικολόγους, παιδιάτρους και άλλους επαγγελματίες υγείας. Επίσης, θα παρέχεται φροντίδα σε θέματα ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας.

• Θα υπάρχει μάνατζερ υπηρεσιών υγείας, επαγγελματίας εξειδικευμένος στη διοίκηση υπηρεσιών υγείας. Αυτό θεωρείται πρωτοτυπία στην Ελλάδα, αλλά αποτελεί κοινή πρακτική στο εξωτερικό.

• Mέσα στους επόμενους 18 μήνες θα έχουν πλήρως εξοπλιστεί με όλη τη σύγχρονη τεχνολογία την απαραίτητη για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, όπως είναι ο μαστογράφος, ο μετρητής οστικής πυκνότητας και ο υπέρηχος. Αυτά θα υπάρχουν σε όλα τα Κέντρα Υγείας.

Η οικοδόμηση ολοκληρωμένου συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί την αναγκαία προϋπόθεση για την ολοκλήρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

Βάση των υπηρεσιών υγείας πρέπει να είναι η πρόληψη, που ξεκινάει πρώτα από τη σωστή και έγκαιρη ενημέρωση. Σήμερα το 80% των ασθενειών μπορούν να προληφθούν. Το σύστημα ΠΦΥ που προτείνουμε στηρίζεται στον Οικογενειακό γιατρό και την Ομάδα υγείας (νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, κοινωνικοί λειτουργοί). Η δημιουργία ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ διευκολύνει τη μετάβαση από το θεραπευτικό χαρακτήρα του σημερινού συστήματος στην Ολιστική αντίληψη για την προάσπιση της πλήρους σωματικής – διανοητικής – κοινωνικής ευεξίας των ατόμων. Για αυτό προωθούνται δημόσιες πολιτικές υγείας σε όλα τα επίπεδα της παραγωγικής διαδικασίας, τις συνθήκες ζωής και της κοινωνικής δράσης. Στα έργα υποδομής, στο περιβάλλον, την κατοικία, τη διατροφή, τη φτώχεια, την ανεργία, τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού, τον πολιτισμό, την υγιεινή και ασφάλεια της εργασίας, κά, στα πλαίσια μιας κοινωνίας που αναβαθμίζει το κράτος πρόνοιας, σε μια Κοινωνία Αλληλεγγύης.

Η συγκρότηση δομών ΠΦΥ στα Αστικά Κέντρα αποτελεί άμεση ανάγκη.

Η δεδομένη ελληνική πραγματικότητα με την πολυμορφία και την πολυδιάσπαση ασφαλιστικών φορέων, κλάδων υγείας και παροχών, απαιτεί αντιμετώπιση και υπέρβαση στην κατεύθυνση ενοποίησης.

Η θέση για τον Ενιαίο Φορέα Υγείας, προκύπτει από τις βασικές μας αρχές:

α) Τελικός στόχος η καθολική κάλυψη των αναγκών από το δημόσιο τομέα,

β) Η κάλυψη γίνεται στη βάση ενιαίου, αποκεντρωμένου σχεδιασμού, ανά γεωγραφική – πληθυσμιακή μονάδα αναφοράς.

Η βάση ενός σωστά δομημένου, εξυπηρετικού για τους χρήστες, αλλά και οικονομικά αποδοτικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) αποτελείται από την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), η οποία και αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του πολίτη - ασθενούς με το Σύστημα Υγείας. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) για να λειτουργεί με την σειρά της σωστά, αποδοτικά και εξυπηρετικά για τον πολίτη, απαιτεί ικανή στελέχωση, αρχική, αλλά και συνεχιζόμενη ιατρική - επαγγελματική εκπαίδευση και, οπωσδήποτε, πρακτική οργάνωση. Το σημείο αιχμής της οργάνωσης των Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων αποτελεί η δημιουργία, ύπαρξη και λειτουργία Κάρτας Υγείας - Φακέλου Ασθενούς, έντυπου (εν ανάγκη χειρόγραφου) ή ηλεκτρονικού.

Η τεχνολογία και οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές έχουν μπει από καιρό στην ζωή μας, κάνοντας την πιο εύκολη και δίνοντας την δυνατότητα να πράττουμε περισσότερα πράγματα σε λιγότερο χρόνο και με λιγότερο κόπο. Δυστυχώς, όμως, αυτό δεν έχει συμβεί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) -όπως θα έπρεπε να είχε συμβεί εδώ και καιρό- στην οποία η διείσδυση της χρήσης ηλεκτρονικών υπολογιστών έχει παραμείνει - πλην ελαχίστων ανά την Ελλάδα εξαιρέσεων- σε στοιχειώδες επίπεδο. Ενώ, λοιπόν, πάρα πολλοί θεσμοί, ιατρικοί, κοινωνικοί και πολιτικοί, επισημαίνουν την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός τέτοιου ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής των ασθενών, μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν έχει συμβεί.
Ο Ιατρικός Φάκελος Ασθενούς αποτελεί ή πρέπει να αποτελέσει την σπονδυλική στήλη της λειτουργίας των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) και των Περιφερειακών Ιατρείων (Π.Ι.) και όχι μόνο, για λόγους ιατρικούς, επιδημιολογικούς, επιστημονικούς, κλπ. Η ηλεκτρονική μορφή του Ιατρικού Φακέλου οφείλει να προάγει την δυνατότητα συλλογής στοιχείων, την λακωνικότητα, την ακρίβεια, την ευχρηστία, την πρακτικότητα και την ευλυγισία του συστήματος καταγραφής.

Σκοπός της συλλογικής προσπάθειας που έγινε στο Κ.Υ. Ιτέας ήταν η δημιουργία, ενός συστήματος ηλεκτρονικής καταχώρησης - φακέλου ασθενούς. Η ιδέα αυτή υπήρξε απόρροια των αυξημένων αναγκών για καλύτερη, πιο εμπεριστατωμένη και ευέλικτη αρχειοθέτηση των περιστατικών στην ΠΦΥ, δίνοντας ταυτόχρονα και την δυνατότητα για εξαγωγή χρήσιμων επιδημιολογικών αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων.

Αναβάθμιση των Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας -Υπουργείο Υγείας Κύπρου

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί τη σπονδυλική στήλη κάθε συστήματος υγείας. Η οργάνωση, το περιεχόμενο και η εύρυθμη λειτουργία των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. επηρεάζουν καίρια την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα του όλου συστήματος υγείας μιας χώρας. Γι΄αυτό, τόσο σε διεθνές (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Ευρωπαϊκή Ένωση κ.ά), όσο και σε εθνικό επίπεδο, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία και δίνεται η ανάλογη βαρύτητα στη σωστή ανάπτυξη και οργάνωση της Π.Φ.Υ.

2. Το Υπουργείο Υγείας έχει περιλάβει την αναβάθμιση της ΠΦΥ μέσα στις άμεσες προτεραιότητές του, με την υιοθέτηση μιας στρατηγικής αποκέντρωσης και ορθολογικής γεωγραφικής κατανομής των υπηρεσιών, που να διασφαλίζουν ισότητα στην πρόσβαση από απόψεως τόπου και χρόνου για όλους τους κατοίκους.

3. Το φάσμα των Υπηρεσιών Π.Φ.Υ. είναι ευρύ και περιλαμβάνει υπηρεσίες προσφερόμενες από γενικούς γιατρούς (ειδικά εκπαιδευμένους) για διάγνωση και θεραπεία, πρόληψη, υγειονομική διαφώτιση και αγωγή υγείας, κοινοτική φροντίδα και άλλες υπηρεσίες προαγωγής της υγείας. Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. είναι το σημείο της πρώτης επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας, τόσο για θεραπευτικούς όσο για προληπτικούς σκοπούς.

4. Σήμερα, η Π.Φ.Υ. στην Κύπρο, παρέχεται τόσο από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας όσο και από ιδιώτες γιατρούς.

5. Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας από τις κρατικές υπηρεσίες υγείας παρέχονται από:-

(α) Τα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων Λευκωσίας, Λεμεσού, Λάρνακας και Πάφου και των Νοσοκομείων Παραλιμνίου, Κυπερούντας και Πόλης.

(β) Τα έξι Αστικά και 23 Αγροτικά Κέντρα Υγείας .

(γ) Τα Υπόκεντρα των πιο πάνω Κέντρων Υγείας με περιοδεύουσες ομάδες υγείας.

6. Η οργάνωση της Π.Φ.Υ. παρουσιάζει σοβαρές ελλείψεις, με ανάλογες επιπτώσεις στην εξυπηρέτηση των ασθενών και ιδιαίτερα των κατοίκων της υπαίθρου. Τα κυριότερα προβλήματα του σημερινού συστήματος είναι:

(α) Ανεπαρκής στελέχωση και δυσαναλογία προσωπικού προς τον πληθυσμό που καλύπτει το κάθε Κέντρο.

(β) Ακατάλληλο και ανομοιόμορφο ωράριο λειτουργίας. Σε αρκετά Κέντρα Υγείας ισχύει το σύνηθες δημοσιοϋπαλληλικό ωράριο, ενώ άλλα λειτουργούν πάνω σε 24ωρη βάση με το σύστημα του καθήκοντος αναμονής (On call).

(γ) Αχρείαστες συχνές επισκέψεις ασθενών από Κέντρο σε Κέντρο με ανάλογη αύξηση στα χορηγούμενα φάρμακα, λόγω των υφιστάμενων ελλείψεων σε προσωπικό και εξοπλισμό, καθώς και των οργανωτικών και λειτουργικών αδυναμιών, που δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη της απαιτούμενης σχέσης ασθενούς-γιατρού, ως προϋπόθεσης για την οικειοθελή διαρκή δέσμευση του ασθενούς με το Κέντρο της περιοχής του.

(δ) Ανεπαρκείς και ακανόνιστες επισκέψεις των Ομάδων Υγείας στα Υπόκεντρα, ανάλογα με τις εκάστοτε δυνατότητες του κατά τόπο αρμόδιου Κέντρου.

(ε) Ακατάλληλες και ανεπαρκείς εγκαταστάσεις σε πολλά Υπόκεντρα, τα οποία διαθέτουν και συντηρούν οι οικείες κοινότητες.

(στ) Προσέλευση μεγάλου αριθμού ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των Γενικών Νοσοκομείων από περιοχές που καλύπτονται ανεπαρκώς από Κέντρα Υγείας και Υπόκεντρα.

7. Για την ύπαιθρο, η αναβάθμιση της ΠΦΥ, έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ηλικιωμένους, τους χρόνιους ασθενείς αλλά και την κοινότητα γενικά, εξυπηρετεί δε και την πολιτική για αναζωογόνησή της. Η αποκέντρωση προς την ύπαιθρο και τα προάστια, θα συμβάλει και στην αποσυμφόρηση των κεντρικών υπηρεσιών, με γνώμονα την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών σε εικοσιτετράωρη βάση στον τόπο διαμονής τους ή παραπλήσια του τόπου διαμονής. Στα πλαίσια της στρατηγικής αυτής προτείνεται ένα βραχυπρόθεσμο και ένα μεσοπρόθεσμο σχέδιο.

8. Το Υπουργείο Υγείας ετοίμασε σχέδιο βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης αναβάθμισης της ΠΦΥ. Παρουσιάζεται σήμερα η πρώτη φάση του βραχυπρόθεσμου σχεδίου.

Α΄φάση βραχυπρόθεσμου Σχεδίου

Η Α΄ φάση του Βραχυπρόθεσμου Σχέδιου περιλαμβάνει:-

(α) Την επαρκή στελέχωση των υφιστάμενων Κέντρων Υγείας στην ύπαιθρο με ιατρικό, νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό.

(β) Αναβάθμιση του εξοπλισμού των Κέντρων Υγείας, σύμφωνα με τις απαιτήσεις μιας σωστής και επαρκούς υπηρεσίας ΠΦΥ

(γ) Εξυπηρέτηση σε 24ωρη βάση με την υιοθέτηση του συστήματος του καθήκοντος αναμονής στα πλείστα Κέντρα Υγείας της υπαίθρου, ειδικότερα στα απομακρυσμένα Κέντρα, αλλά και σ΄ αυτά που καλύπτουν περιοχές με μεγάλους πληθυσμούς.

(δ) Βελτίωση των υπηρεσιών στα Υπόκεντρα με καλύτερο προγραμματισμό των περιοδειών από την άποψη της συχνότητας, διάρκειας και τακτικότητας των επισκέψεων.

(ε) Λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας, και Τσερίου.

(στ) Εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικής ιατρικής στην κοινότητα και στα σχολεία με την εμπλοκή και την συνεργασία των κοινοτικών αρχών και των κατοίκων της περιοχής.


9. Για την πρώτη φάση της εφαρμογής των μέτρων που αφορούν τα υφιστάμενα κέντρα και τη λειτουργία των Κέντρων Υγείας Λακατάμειας και Τσερίου, θα εργοδοτηθούν 11 Ιατρικοί Λειτουργοί 1ης τάξης (με ειδικότητα στη Γενική Ιατρική), 28 Νοσηλευτές, 13 Φαρμακοποιός και 1 Τεχνικός Φαρμακείου. (Η κατά Κέντρο κατανομή του πρόσθετου αυτού προσωπικού φαίνεται στο Παράρτημα «Α»).

Οι Λειτουργοί αυτοί θα τοποθετηθούν στα ακόλουθα Κέντρα.

α) Ιατρικό Προσωπικό
Δάλι (1), Ακάκι (1), Κλήρου (1), Παλαιχώρι (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (2), Κοφίνου (1), Σαλαμίού (1),Παναγιά (1), Κάμπος (1).

β) Νοσηλευτικοί Λειτουργοί
Λατσιά (1), Δάλι (2), Ακάκι (2), Πεδουλάς (1), Κλήρου (3), Παλαιχώρι (2), Τσέρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Λεύκαρα (2) Κοφίνου (1), Πύργος (2), Σαλαμιού (3), Φύτη (3), Παναγιά (3).

γ) Φαρμακοποιοί
Λατσιά (1), Δάλι (1/2), Ακάι (1), Ευρύχου (1/2), Κλήρου (1), Τσέρι (1), Λακατάμια (1), Πελέντρι (1), Αγρός (1), Πάχνα (1), Πλάτρες (1), Σαλαμιού (1), Φύτη (1), Παναγιά (1).


Με την εφαρμογή της Πρώτης Φάσης του Βραχυπρόθεσμου Σχεδίου Αναβάθμισης των Κέντρων Υγείας θα επιτευχθούν:

α) Η Λειτουργία σε καθημερινή βάση των πιο κάτω υφιστάμενων Κέντρων Υγείας: Κλήρου, Παλαιχώρι, Λακατάμια, Κάμπος, Κοφίνου, Παναγιά, Σαλαμιού, Δάλι.

β) Η Αύξηση των περιοδιών στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά θα γίνουν δύο φορές την εβδομάδα ).

Πέρα Χωρίο Νήσου, Αγία Βαρβάρα, Λυθροδόντας, Κοκκινοτριμιθιά, Παλιομέτοχο, Αστρομερίτης.

γ) Αύξηση των επισκέψεων στα ακόλουθα υπόκεντρα (από μια φορά ανά δεκαπενθήμερο σε μια φορά κάθε εβδομάδα).

Αγιος Επιφάνειος, ΄Αγιος Ιωάννης, Μιτσερό, Αγροκηπιά, Αγ. Μαρίνα, Σκαρίνου, Αναφωτία, Ζύγι.

δ) Εφαρμογή συστήματος εφημερίας σε 24ωρη βάση στα ακόλουθα Κέντρα.

Δάλι, Ακάκι, Κλήρου, Πεδουλάς, Παλαιχώρι. Η Πάχνα και το ΄Ομοδος συμπλεγματοποιούνται για σκοπούς εφημερίας.

ε) Αύξηση του χρόνου παραμονής των γιατρών στα Κέντρα με συνεπακόλουθο την ευχέρεια ανάπτυξης προγραμμάτων Πρόληψης και Προαγωγής της Υγείας (προληπτική εξέταση για καρδιοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο και διαφώτιση για υγιεινό τρόπο ζωής).






30 Μαρτίου, 2004. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

Πανεπιστήμιο Κρήτης για ΠΦΥ

Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί την βάση ενός συστήματος υγείας. Στην χώρα μας υπηρεσίες ΠΦΥ καθιερώθηκαν την δεκαετία του '80 κυρίως με την μορφή των κέντρων υγείας. Μέχρι σήμερα, σημαντικός χρόνος έχει δαπανηθεί για την οργάνωση και τη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ, χωρίς όμως μια ουσιαστική συζήτηση και αξιολόγηση των λειτουργιών και δραστηριοτήτων, δηλαδή του επιστημονικού πλαισίου στο οποίο θα πρέπει να κινηθούν και ν' αναπτυχθούν οι λειτουργοί υγείας και κοινωνικής φροντίδας. Οι παράγοντες εκείνοι που φαίνεται να επιδρούν στην ανάπτυξη της ΠΦΥ έχουν μελετηθεί και παρουσιαστεί από την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης σε συνεργασία και με άλλους φορείς.

Ανάμεσα στις προτεραιότητες για την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στην ΠΦΥ, σημαντική θέση καταλαμβάνει και η ενσωμάτωση τεχνικών και μεθόδων όπως η βασισμένη στη μαρτυρία ιατρική (evidence-based medicine), η διασφάλιση της ποιότητας (quality assurance) και η διαχείριση του κινδύνου (risk management). Στη κατεύθυνση αυτή συμβάλλουν και οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την διάγνωση και διαχείριση των κοινών νοσημάτων και προβλημάτων στην ΠΦΥ.

Ως κατευθυντήριες οδηγίες ορίζονται οι θέσεις ή δηλώσεις που διατυπώθηκαν μετά από κριτική και συστηματική μελέτη για να βοηθήσουν τον ιατρό ή τον υγειονομικό στην λήψη αποφάσεων για την παροχή φροντίδας σε συγκεκριμένα νοσήματα ή κλινικές καταστάσεις. Με την χρήση αυτών επιτυγχάνεται η εφαρμογή αντικειμενικής και τεκμηριωμένης ιατρικής γνώσης, υποστηρίζεται η συνεχιζόμενη εκπαίδευση, μειώνεται το κόστος, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα και εφικτή η αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας.

Κατευθυντήριες οδηγίες στην ΠΦΥ και στη Γενική ιατρική έχουν εκδοθεί σε χώρες του εξωτερικού με διάφορα αποτελέσματα. Δυστυχώς στη χώρα όχι μόνο δεν είναι διαθέσιμες αυτές οι οδηγίες αλλά δύσκολα ο ειδικευόμενος και ειδικευμένος της Γενικής Ιατρικής που ενδιαφέρεται για τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση πλοηγείνται στον κυβερνοχώρο και ενημερώνεται για τις εξελίξεις.

Έτσι κάτω από αυτήν την ανάγκη η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης προχώρησε στη σύσταση μιας ερευνητικής ομάδας για την αναζήτηση, μετάφραση διεθνώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για τα συνήθη νοσήματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τη Γενική Ιατρική και την προσαρμογή τους στην ελληνική πραγματικότητα. Η ομάδα αυτή ονομάστηκε Cretan Guidelines Review Group in Primary Care (CGRG).
Σκοπός της CGRG είναι η αναζήτηση και η κριτική ανάλυση της διεθνούς βιβλιογραφίας, και συστηματική μελέτη κατευθυντήριων οδηγιών και συστάσεων για την διάγνωση και διαχείριση νοσημάτων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στη Γενική ιατρική. Το έργο αυτής της ομάδας πρόκειται να δημοσιοποιείται τόσο ηλεκτρονικά μέσω της σελίδας αυτής όσο και με έντυπη μορφή.


Σε ποιους απευθύνεται;

* Ιατρούς γενικής ιατρικής και άλλων ειδικοτήτων που υπηρετούν στην Π.Φ.Υ.
* Νοσηλευτές-τριες, μαίες, ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, φυσιοθεραπευτές, και άλλα επαγγέλματα υγείας που εργάζονται στην Π.Φ.Υ.
* Ερευνητές με αντικείμενο σε θέματα σχετικά με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
* Προπτυχιακούς και μεταπτυχιακούς φοιτητές της ιατρικής και των άλλων επαγγελμάτων υγείας.
* Επαγγελματίες σε θέματα σχεδιασμού και οργάνωσης συστημάτων υγείας.

Δεν απευθύνεται και δεν είναι σχεδιασμένο για ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να συνεχίσουν ν` αναζητούν ιατρική συμβουλή από τον ιατρό τους

H συνταγογραφία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ι. Τα αντιμικροβιακά

Ν. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ,1,2 Ν. ΤΣΑΚΟΥΝΤΑΚΗΣ,1 Σ. ΤΣΟΥΛΟΥ,1
Μ. ΦΙΛΙΠΠΑΚΗ,1 Χ. ΛΙΟΝΗΣ2
1Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Ρεθύμνης
2Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης

ΣΚΟΠΟΣ Η περιγραφή της συνταγογραφίας στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ) και η μελέτη των παραμέτρων που σχετίζονται με τη συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων στην ίδια μονάδα.
ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Αναδρομική μελέτη τυχαίου δείγματος 12.500 συνταγών, από τις 25.350 που εκδόθηκαν από το ΚΥΑ το έτος 1998. Οι συνταγές καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων και μελετήθηκε η κατανομή τους στα ασφαλιστικά ταμεία, στους μήνες του έτους, στις κατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου κ.λπ. Επίσης, μελετήθηκε η συνταγογράφηση των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων και συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα με ανάλογα παλαιοτέρων ελληνικών και ξένων ερευνών.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο ΟΓΑ καλύπτει το 78% των συνταγών του δείγματος. Κατά τους χειμερινούς μήνες η συνταγογραφία ελαττωνόταν σε σχέση με τους καλοκαιρινούς (P<0,001). Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μαζί με αυτά κατά των λοιμώξεων, αποτελούσαν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το 14,5% του συνόλου και τα αντιμικροβιακά το 69,1% των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων. Βρέθηκε αύξηση της χρήσης των μακρολιδών έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών, σε σχέση με παλαιότερες μελέτες. Διαπιστώθηκε επίσης εγκατάλειψη της χρήσης των πενικιλινών και κυρίως των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών, όπως και μεγάλη μείωση της χρήσης νοσοκομειακών φαρμάκων (κινολονών, κεφαλοσπορινών γ’ και δ’ γενιάς).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κατάχρηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων, ενώ φαίνεται να περιορίζεται, δεν έχει εκλείψει ακόμη. Αντιμικροβιακά που είναι πολύτιμα για τον ασθενή (π.χ. αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες) τείνουν να μη χρησιμοποιούνται, με ευθύνη των ιατρών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Τα φάρμακα του κυκλοφορικού, των αρθροπαθειών, του ΚΝΣ και τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων αποτελούσαν το μεγαλύτερο μέρος του όγκου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.

Λέξεις ευρετηρίου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Συνταγογραφία, Φάρμακα.

H συνταγογραφία (με τη μορφή της χορήγησης συνταγής για συνέχιση χρονίας φαρμακευτικής θεραπείας) είναι η συχνότερη αιτία επίσκεψης ασθενών σε μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ).1,2 Σήμερα, η συνταγογραφία, ως μοναδικός λόγος προσέλευσης του ασθενούς στην ΠΦΥ, τείνει να θεωρείται δείκτης ανεπαρκούς ανάπτυξης των υπολοίπων υπηρεσιών υγείας,1 όπως αυτές θα έπρεπε να έχουν αναπτυχθεί στην ΠΦΥ στη χώρα μας.3

Παρά το γεγονός αυτό, η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί μέχρι σήμερα στην Ελλάδα,1,2,4,5 σε αντίθεση με άλλες χώρες, όπου μελετάται και παρακολουθείται διαχρονικά.6–8

Παρόλο που τα θέματα της επαναλαμβανόμενης συνταγογραφίας, της ορθής και της λανθασμένης χρήσης των φαρμακευτικών σκευασμάτων, της φθηνής και της ακριβής συνταγογράφησης, της συνταγογράφησης των ψυχοφαρμάκων στην ΠΦΥ, της χρήσης των συνταγών διαρκείας, της συνταγογράφησης φαρμάκων για ηλικιωμένους ή μικρούς ασθενείς, του ρόλου του νοσηλευτικού προσωπικού στη συνταγογραφία, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για επανάληψη συνταγογραφίας χρονίων παθήσεων και ένα πλήθος άλλων προβλημάτων έχουν απασχολήσει αρκετά τη διεθνή βιβλιογραφία, στη χώρα μας η συνταγογραφία έχει ελάχιστα μελετηθεί.2,3,7,9,10

Τα προβλήματα της χρήσης και της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι γνωστά διεθνώς, όπως είναι γνωστοί και οι κίνδυνοι που εγκυμονεί η κακή χρήση των φαρμάκων αυτών. Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, που απειλούν πάλι την ανθρωπότητα με νέες καταστροφικές επιδημίες, επισημαίνεται από πολλούς ερευνητές. Στη χώρα μας φαίνεται ότι το πρόβλημα αυτό είναι εξαιρετικά σοβαρό και το σημαντικότερο μέρος της ευθύνης βαρύνει την ΠΦΥ, όπου η χρήση νοσοκομειακών αντιβιοτικών φαίνεται να είναι εκτεταμένη.5 Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα έχουν ληφθεί μέτρα για τη μείωση της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Το πιο σημαντικό από τα μέτρα αυτά είναι η υποχρέωση του ασθενούς να προσκομίσει έγγραφο εργαστηριακής τεκμηρίωσης (αντιβιόγραμμα) της ένδειξης για χρήση ορισμένων αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι κινολόνες. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει επιστημονική δημοσίευση που να αποφαίνεται για την αποτελεσματικότητα των μέτρων αυτών.

Το Κέντρο Υγείας Ανωγείων (ΚΥΑ), σε συνεργασία με την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, σχεδίασε και εκπόνησε ένα πρόγραμμα μελέτης της συνταγογραφίας στην ΠΦΥ, ελέγχοντας αναδρομικά τις συνταγές που εκδόθηκαν το έτος 1998 από το ΚΥΑ και τα περιφερικά του ιατρεία (ΠΙ) και προδρομικά τις συνταγές που εκδίδονται μέχρι σήμερα στην ίδια περιοχή (εικ. 1).

Μια πρώτη παρουσίαση των αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων του προγράμματος αυτού αποτελεί η παρούσα δημοσίευση. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση και συζήτηση των γενικών συμπερασμάτων της αναδρομικής μελέτης, αλλά και των συμπερασμάτων που αφορούν στη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων στην περιοχή του ΚΥΑ.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Υλικό της εργασίας μας (εικ. 1) αποτέλεσε τυχαίο δείγμα 12.500 συνταγών, από τα 507 συνταγολόγια ενιαίου τύπου που συμπληρώθηκαν στην περιοχή ευθύνης του ΚΥΑ (ΚΥΑ και ΠΙ) το έτος 1998 (1-1-1998 έως 31-12-1998). Το τυχαίο δείγμα περιελάμβανε περίπου το 50% του συνόλου των συνταγών που εκδόθηκαν το 1998 και η επιλογή του έγινε με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή (ΗΥ). Στα συνταγολόγια ενιαίου τύπου καταχωρείται (σύμφωνα με δική μας μέτρηση) το 99,3% των συνταγών που εκδίδονται στην περιοχή μας. Το υπόλοιπο 0,7% αφορά συνταγές ταμείων (π.χ. ΤΑΞΥ, ΤΥΔΚΕ) που δεν χρειάζονται καταχώρηση στο συνταγολόγιο ενιαίου τύπου.

Από τις συνταγές του τυχαίου δείγματος αφαιρέθηκαν οι άκυρες και οι άγραφες συνταγές. Οι συνταγές που έμειναν, καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων, που κατασκευάστηκε για το σκοπό αυτόν. Καταχωρήθηκαν όλες οι πληροφορίες που περιείχαν τα αντίγραφα των συνταγών που φυλάσσονται στο ΚΥΑ. Σε περιπτώσεις που κάποιο σκεύασμα ήταν δυσανάγνωστο, σημειωνόταν ο κωδικός «Δ». Εκτός από το όνομα του σκευάσματος, το πρόγραμμα καταχωρούσε αυτόματα και τον κωδικό του σκευάσματος. Να σημειωθεί ότι το ΚΥΑ έχει δημιουργήσει σύστημα κωδικοποίησης 3198 σκευασμάτων που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά.11 Συνολικά, καταχωρήθηκαν στους ΗΥ 12.500 συνταγές, από τις 25.350 που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το έτος 1998. Από αυτές, αφαιρέθηκαν 163 (1,3%) άκυρες και άγραφες και 111 (0,88%) δυσανάγνωστες.

Η επεξεργασία και η παρουσίαση των καταχωρημένων πληροφοριών έγινε με τη βοήθεια ΗΥ. Η ταξινόμηση των σκευασμάτων σε κατηγορίες έγινε επίσης με τη βοήθεια ΗΥ και σύμφωνα με το Εθνικό Συνταγολόγιο (ΕΣ).12 Όλα τα προγράμματα (λογισμικό) και οι κωδικοποιήσεις που απαιτήθηκαν για την εργασία αυτή κατασκευάστηκαν από τον πρώτο συγγραφέα. Χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα MS Access 97, MS Excel 97, MS Visual basic 5 και SPSS 8.

Τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν σχετίζονταν με τις αδυναμίες του ΕΣ (πολλά σκευάσματα δεν αναφέρονται, είναι δύσχρηστο και δεν υπάρχει σε ηλεκτρονική έκδοση) και την κατάταξη κάποιων σκευασμάτων σε περισσότερες από μία κατηγορίες. Τα προβλήματα αυτά αντιμετωπίστηκαν με τη χρήση άλλων έγκυρων ελληνικών και ξένων, ηλεκτρονικών και εντύπων εκδόσεων.13,14

Το πρόβλημα της ακριβούς αντιστοίχισης των σκευασμάτων με τις δραστικές ουσίες που περιέχουν λύθηκε με τη δημιουργία κατάλληλου λογισμικού. Η κατασκευή του λογισμικού αυτού στηρίχθηκε και πάλι στο ΕΣ, αλλά και σε άλλες έγκυρες εκδόσεις.13,14

Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάστηκε να προστρέξουμε στους φακέλους ιατρικών ιστορικών ορισμένων ασθενών που τηρούνται στο ΚΥΑ, για να διαπιστωθεί αν η ένδειξη χορήγησης ορισμένων φαρμάκων ήταν τεκμηριωμένη ή όχι. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία του Student: t-test.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στις 12.226 συνταγές, που έμειναν μετά την αφαίρεση των συνταγών που προαναφέραμε, είχαν αναγραφεί συνολικά 23.657 φάρμακα, από τα οποία 383 ήταν δυσανάγνωστα (υπόλοιπο 23.274 φάρμακα).

Ο λόγος φαρμάκων ανά συνταγή ήταν 1,9. Στην εικόνα 2 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών ανάλογα με το ασφαλιστικό ταμείο που είχε υποχρέωση να καλύψει τη δαπάνη της συνταγής. Στην εικόνα αυτή, το μεγαλύτερο ποσοστό ανήκει (όπως ήταν αναμενόμενο) στον ΟΓΑ (78%) και ακολουθούν το ΙΚΑ (15,9%) και τα υπόλοιπα ταμεία με πολύ μικρό ποσοστό.

Στην εικόνα 3 παρουσιάζεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν ανά μήνα του έτους. Παρατηρήθηκε μεγαλύτερος αριθμός συνταγών κατά τους καλοκαιρινούς μήνες σε σχέση με τους χειμερινούς. Η διαφορά των καλοκαιρινών (Μάιος έως και Οκτώβριος) από τους χειμερινούς μήνες (Νοέμβριος έως και Απρίλιος) ήταν στατιστικώς σημαντική (t-value=4,84, P<0,001).

Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν, ανάλογα με την κατηγορία του ΕΣ στην οποία κατατάχθηκαν. Η παρουσίαση των κατηγοριών έγινε με φθίνουσα σειρά. Οι τίτλοι των κατηγοριών του Εθνικού Συνταγολογίου που αναφέρονται στην εικόνα φαίνονται στον πίνακα του παραρτήματος του άρθρου. Παρατηρούμε ότι τα φάρμακα των κατηγοριών 2, 10, 5 και 4 (φάρμακα καρδιαγγειακού, μυοσκελετικού, παθήσεων συνδετικού ιστού, μεταβολικών νοσημάτων, κατά των λοιμώξεων και φάρμακα παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος) αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας στο ΚΥΑ.

Στην εικόνα 5 παρουσιάζεται η κατανομή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 του ΕΣ (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) στις υποκατηγορίες της κατηγορίας αυτής (αντιμικροβιακά, αντιμυκητιασικά, ιοστατικά, αντιπρωτοζωικά, ανθελμινθικά, αντισηπτικά), με υπεροχή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (69,1%). Ο συνολικός αριθμός των φαρμάκων της κατηγορίας 5 ήταν 3.378 (εικ. 4).

Στην εικόνα 6 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων (n=2.335) στις υποομάδες αντιμικροβιακών φαρμάκων του ΕΣ, με φθίνουσα σειρά. Σημειώνουμε το υψηλό ποσοστό (30,4% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) που καταλαμβάνει ο συνδυασμός αμοξικιλίνης και κλαβουλανικού οξέος, την υπεροχή των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς, όπως και την εμφάνιση μικρού ποσοστού κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς (0,55% στο σύνολο των αντιμικροβιακών).

Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998. Η εικόνα αυτή, συγκρινόμενη με την εικόνα 3, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων αυξάνεται το χειμερινό εξάμηνο, παρά το γεγονός ότι ο συνολικός όγκος της συνταγογραφίας μειώνεται το ίδιο εξάμηνο, λόγω μείωσης και του πληθυσμού της περιοχής του ΚΥΑ. Η διαφορά μεταξύ των δύο εξαμήνων ως προς τη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι στατιστικώς σημαντική (t-value=4,49, P<0,001).

Οι πενικιλίνες αποτελούσαν το 5,22% του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν (5,05% πενικιλίνη G, 0,04% πενικιλίνη V και 0,13% αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σημαντικό μέρος των υπηρεσιών που παρέχονται στην ΠΦΥ στην Ελλάδα σχετίζεται με τη συνταγογράφηση φαρμάκων για την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.1

Η τεράστια σπατάλη πόρων στην ΠΦΥ για τη συνταγογραφία φαίνεται από τον αριθμό των συνταγών που εκδόθηκαν στην περιοχή του ΚΥΑ το 1998 (25.350 συνταγές), γεγονός που έχει διαπιστωθεί και από άλλους συγγραφείς.1 Πολλές πρακτικές έχουν εφαρμοστεί σε χώρες του εξωτερικού για την αντιμετώπιση του προβλήματος, χωρίς να μπορεί κάποια από αυτές να θεωρηθεί ιδανική.15–20

Η εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογραφίας θεωρήθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις σημαντικότατη βοήθεια για τον ιατρό της ΠΦΥ.16,18,19 Στη χώρα μας είναι ανεφάρμοστη σήμερα, γιατί η ισχύουσα νομοθεσία απαιτεί τη χειρόγραφη συμπλήρωση ειδικών εντύπων από τον ιατρό (συνταγολόγιο ενιαίου τύπου κ.λπ.). Χρειάζεται, συνεπώς, νομοθετική ρύθμιση, εγκατάσταση υπολογιστών στις μονάδες ΠΦΥ, εκπαίδευση του προσωπικού κ.λπ.

Η συμμετοχή και των φαρμακοποιών στην κοινοτική συνταγογραφία φαίνεται να προκαλεί σοβαρά προβλήματα, όπου εφαρμόστηκε,17 σε αντίθεση με την εμπλοκή των κοινοτικών νοσηλευτριών στη συνταγογράφηση ορισμένων κατηγοριών φαρμάκων, κυρίως για χρόνιες παθήσεις, που φαίνεται να αποδίδει και να αποκτά έδαφος (π.χ. Σουηδία), χωρίς να στερείται προβλημάτων.20

Στην ελληνική πραγματικότητα, τέτοιες λύσεις χρειάζονται σοβαρό σχεδιασμό και αλλαγές στη μεταπτυχιακή εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, που σήμερα είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Η εξειδίκευση νοσηλευτών και νοσηλευτριών στην Κοινοτική Νοσηλευτική (community nursing) μοιάζει να είναι σήμερα επιτακτική ανάγκη για τη χώρα μας.

Η έκδοση από τον ιατρό της ΠΦΥ συνταγών διαρκείας για χρόνια νοσήματα φαίνεται να βοηθά σημαντικά, όπου έχει εφαρμοστεί, αν και μερικές φορές συνεπάγεται σοβαρά προβλήματα στη συνεπή παρακολούθηση του ασθενούς.15 Στη χώρα μας πρέπει να υπάρξει νομοθετικό πλαίσιο και μηχανοργάνωση της παρακολούθησης των ασθενών, για να είναι εφικτή η εφαρμογή τέτοιων πρακτικών.

Στην εικόνα 2 φαίνεται η κατανομή των συνταγών που εκδόθηκαν στα διάφορα ασφαλιστικά ταμεία, με σημαντική υπεροχή του ΟΓΑ στο σύνολο των δαπανών. Ανάλογη κατανομή εμφανίζεται στις περισσότερες περιοχές που καλύπτονται από κέντρα υγείας στην Ελλάδα,21 γεγονός αναμενόμενο, αφού τα κέντρα υγείας καλύπτουν αγροτικούς κυρίως πληθυσμούς.

Στην εικόνα 3 φαίνεται ότι την καλοκαιρινή περίοδο η συνταγογραφία στο ΚΥΑ ήταν αυξημένη σε σχέση με τη χειμερινή. Η διαφορά αυτή μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι πολλοί παραθεριστές μετακινούνται από τα αστικά κέντρα προς την ύπαιθρο το καλοκαίρι, αλλά και από το γεγονός ότι πολλοί κτηνοτρόφοι της περιοχής του ΚΥΑ τους χειμερινούς μήνες μετακινούνται σε πεδινές περιοχές, εκτός της περιοχής ευθύνης του.22 Το πρόβλημα, συνεπώς, της κατανάλωσης των πόρων της ΠΦΥ για τη συνταγογράφηση είναι εντονότερο το καλοκαίρι, οπότε μέρος του ιατρικού προσωπικού απουσιάζει σε καλοκαιρινές διακοπές.

Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται λεπτομερέστερη ανάλυση των συνταγών του τυχαίου δείγματος που χρησιμοποιήθηκαν στο αναδρομικό τμήμα της μελέτης, με τις κατηγορίες 2, 10, 5 και 4 να αποτελούν το 61% του συνόλου της συνταγογραφίας. Σε ανάλογα με τα παραπάνω συμπεράσματα έχουν καταλήξει και άλλοι συγγραφείς σε άλλες μονάδες ΠΦΥ.1,2,23–27 Οι κατηγορίες 2, 10 και 4 αφορούν συνήθως χρόνιες παθήσεις, ενώ η τρίτη (κατηγορία 5) αφορά συνήθως οξέα και παροδικά νοσήματα (λοιμώξεις). Για μεν τις κατηγορίες 2, 10 και 4 η χρήση συνταγών διαρκείας φαίνεται εφικτή σε πολλές περιπτώσεις, ενώ για την κατηγορία 5 μια τέτοια πρακτική φαίνεται συχνά χωρίς σημασία.28 Ειδικά για τα ψυχοφάρμακα (υποκατηγορία της κατηγορίας 4) έχει παρατηρηθεί, εκτός από την υπερκατανάλωση, και λανθασμένη χρήση τους σε πολύ μεγάλο ποσοστό στην ΠΦΥ.25

Η χρήση φαρμάκων για τις παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος ήταν σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας,4 στα ίδια επίπεδα με μελέτη των ΗΠΑ29 και σε υψηλότερα επίπεδα από αυτά αντίστοιχης μελέτης της Σουηδίας.30 Πιθανόν οι διαφορές να οφείλονται στον υψηλό δείκτη γήρανσης της περιοχής ευθύνης του ΚΥΑ,22 αφού είναι γνωστό ότι οι παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος συναντώνται συχνότερα στις μεγάλες ηλικίες. Στον ίδιο λόγο μπορεί να αποδοθεί και το μεγάλο ποσοστό των φαρμάκων της κατηγορίας 10, που στην περιοχή του ΚΥΑ ήταν σε χαμηλότερο επίπεδο από άλλη περιοχή της Κρήτης.1 Η περιοχή αυτή (περιοχή ευθύνης ΚΥ Σπηλίου) έχει ακόμη μεγαλύτερο δείκτη γήρανσης.31 Όσον αφορά τα ψυχοφάρμακα, ήταν και πάλι στα ίδια επίπεδα με τη μελέτη των ΗΠΑ29 και σε χαμηλότερο επίπεδο από τη μελέτη της Σουηδίας30 και από μελέτη που έγινε στο νομό Βοιωτίας στην Ελλάδα.4

Η συμμετοχή των φαρμάκων της κατηγορίας 5 (φάρμακα κατά των λοιμώξεων) του Εθνικού Συνταγολογίου στο σύνολο των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν ήταν 14,5%, ενώ ειδικά των αντιμικροβιακών φαρμάκων ήταν 10%, δηλαδή σε χαμηλότερα επίπεδα από άλλες περιοχές της Ελλάδας4,5 και ακριβώς στα ίδια επίπεδα με το Κέντρο Υγείας Σπηλίου, που ανήκει στον ίδιο νομό με το ΚΥΑ.1 Τα ποσοστά αυτά, συγκρινόμενα με αντίστοιχα από τις ΗΠΑ29 και τη Σουηδία,30 είναι υψηλότερα (1,5% υψηλότερα από αυτά των ΗΠΑ, 6,2% υψηλότερα από εκείνα της Σουηδίας), όπως είναι υψηλότερα και από τα αντίστοιχα ποσοστά του νομού Βοιωτίας4 (διαφορά 2,3%). Το ποσοστό αυτό (10%) θεωρείται πολύ υψηλό.5

Στο σύνολο των φαρμάκων της κατηγορίας 5, τα αντιμικροβιακά καταλαμβάνουν το 69,1%, ενώ το γεγονός ότι δεν είχε αναγραφεί κανένα αντιπρωτοζωικό φάρμακο και τα ανθελμινθικά ήταν πολύ λίγα (0,74% επί του συνόλου των φαρμάκων της κατηγορίας 5) αντανακλά το καλό επίπεδο συνθηκών υγιεινής στην περιοχή του ΚΥΑ (εικ. 5).

Το ποσοστό των πενικιλινών στο σύνολο των φαρμάκων που αναγράφηκαν είναι πολύ μικρό (5,22%) σε σχέση με παλαιότερες μελέτες5,27 (28,78% και 45,6%), ενώ διαπιστώνεται η πλήρης εγκατάλειψη της χρήσης των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλινών (0,13% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων), γεγονός που θεωρούμε ότι αποτελεί λανθασμένη πρακτική.

Στην εικόνα 6 φαίνεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στις υποκατηγορίες του Εθνικού Συνταγολογίου, η χρήση των υπολοίπων β-λακταμικών αντιβιοτικών και η χρήση των άλλων κατηγοριών αντιμικροβιακών. Το συνολικό ποσοστό των κεφαλοσπορινών (επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) βρέθηκε 21,3%, έναντι 36% και 19,7%, που αναφέρονται σε παλαιότερες ελληνικές μελέτες.5,27 Η επικράτηση των κεφαλοσπορινών β΄ γενιάς έναντι αυτών της α΄ γενιάς είναι φαινόμενο που έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς.5 Το γεγονός ότι κεφαλοσπορίνες γ΄ γενιάς δεν υπήρχαν στο δείγμα των συνταγών που αναλύσαμε δείχνει ότι οι ιατροί της ΠΦΥ της περιοχής του ΚΥΑ έχουν κατανοήσει ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακές λοιμώξεις ή για λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται σε κεφαλοσπορίνες παλαιότερης γενιάς. Το ποσοστό των κεφαλοσπορινών δ΄ γενιάς που είχαν αναγραφεί ήταν πολύ μικρό (0,55% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων) και η μελέτη των αντίστοιχων συνταγών και των φακέλων των ασθενών που τις πήραν, έδειξε ότι είχαν δοθεί από νοσοκομείο ως αποθεραπεία στο σπίτι σοβαρών λοιμώξεων.

Όσον αφορά τα μακρολιδικά αντιβιοτικά, παρατηρείται αύξηση στη χρήση τους (24,88% έναντι 14,52% και 12,6%, που αναφέρονται σε παλαιότερες μελέτες5,27), γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από την κυκλοφορία νεότερων φαρμάκων της ομάδας αυτής (ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), που παρουσιάζουν πλεονεκτήματα έναντι άλλων αντιβιοτικών, αλλά και από την εκτεταμένη χρήση τους για την εκρίζωση του Helicobacter pylori τα τελευταία χρόνια. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι μακρολίδες που συνταγογραφήθηκαν ανήκαν στα νεότερα αντιβιοτικά της ομάδας αυτής και ότι σε ποσοστό 84,8% επί των μακρολιδικών αντιβιοτικών συνταγογραφήθηκε η κλαριθρομυκίνη.

Το εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό αμινογλυκοσιδών (0,04% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών) οφείλεται βεβαίως στο γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά προορίζονται για νοσοκομειακή χρήση, αλλά και στο ότι χορηγούνται παρεντερικά και η χρήση τους είναι δύσκολη στην κοινότητα. Σε παλαιότερη ελληνική μελέτη, το ποσοστό των αμινογλυκοσιδών ήταν λίγο μεγαλύτερο (0,72% επί του συνόλου των αντιμικροβιακών φαρμάκων).5

Το ποσοστό των κινολονών που είχαν χορηγηθεί ήταν επίσης μικρό (0,94%) σε σχέση με τα αντίστοιχα ποσοστά παλαιοτέρων ελληνικών δημοσιεύσεων (5,92% και 9,6%).5,27 Τα αντιβιοτικά αυτά είναι γνωστό ότι πρέπει να χορηγούνται μόνον όταν η ένδειξή τους είναι κλινικά και εργαστηριακά τεκμηριωμένη. Επίσης, όπως προαναφέρθηκε, από το 1998, για να χορηγηθούν οι κινολόνες, ο ασθενής πρέπει να προσκομίσει στο φαρμακείο αντιβιόγραμμα που να τεκμηριώνει την ένδειξη χορήγησης του φαρμάκου. Το τελευταίο αυτό μέτρο της Πολιτείας φαίνεται ότι περιορίζει την κατάχρηση των πολύτιμων αυτών αντιβιοτικών.

Τα αντιφυματικά φάρμακα κατέχουν ποσοστό 0,21% (δεν αναφέρεται η χρήση τους σε παλαιότερες μελέτες, επί γενικού πληθυσμού) και ο έλεγχος των φακέλων των ασθενών που τα χρησιμοποίησαν έδειξε ότι σε όλες τις περιπτώσεις η διάγνωση της φυματίωσης είχε τεκμηριωθεί κλινικά και εργαστηριακά. Σε καμία περίπτωση δεν είχε δοθεί αντιφυματικό φάρμακο για τη θεραπεία άλλης νόσου (π.χ. βρουκέλωσης). Τα παραπάνω επιβεβαιώνουν τις εκτιμήσεις άλλων ερευνητών ότι το πρόβλημα της φυματίωσης είναι και πάλι επίκαιρο.27,32,33

Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται η κατανομή των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους μήνες του 1998 και παρατηρείται στατιστικώς σημαντική αύξηση της χρήσης κατά το χειμερινό εξάμηνο. Η παραπάνω παρατήρηση ήταν αναμενόμενη λόγω της αύξησης των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος κατά τους χειμερινούς μήνες, πιθανότατα όμως υποσημαίνει την κατάχρηση των αντιμικροβιακών στις προαναφερθείσες λοιμώξεις, που πολύ συχνά είναι ιογενούς αιτιολογίας. Το φαινόμενο αυτό έχει παρατηρηθεί και από άλλους συγγραφείς5 και οφείλεται συχνά στην αδυναμία του ιατρού της ΠΦΥ για τεκμηρίωση της διάγνωσής του.

Τα παραπάνω αποτελέσματα αφορούν μόνο μία μονάδα ΠΦΥ και οπωσδήποτε δεν είναι αντιπροσωπευτικά της χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων σε ολόκληρη την Ελλάδα. Αποτελούν όμως μια ένδειξη ότι τα μέτρα της Πολιτείας άρχισαν να αποδίδουν και ότι οι ιατροί της ΠΦΥ άρχισαν να συνειδητοποιούν το μέγεθος του προβλήματος της χωρίς μέτρο συνταγογράφησης των φαρμάκων αυτών. Προφανείς όμως είναι και ορισμένες απαράδεκτες «συνταγογραφικές συνήθειες» που πρέπει να καταπολεμηθούν, όπως η υπερβολική χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων στις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και ο παροπλισμός σημαντικών κατηγοριών αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι πενικιλίνες.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ΚΟΥΤΗΣ Α, ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΑΛΑΜΑΝΟΣ Γ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, TOMSON Y ΚΑΙ ΣΥΝ. Ζήτηση και χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ένα Κέντρο Υγείας στην Κρήτη. Mat Med Gr 1991, 19:515–520
2. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών και της διάρθρωσης της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. 15ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, 1989
3. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΚΟΥΤΗΣ Α. Πρόταση ανάπτυξης του ελληνικού κέντρου υγείας. Η εμπειρία από το Κέντρο Υγείας Σπηλίου. Ιατρική 1992, 62:392–397
4. ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΜΩΡΑΪΤΗΣ Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1991, 3:174–182
5. ΖΙΩΓΑΣ Δ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Ν, ΖΙΩΓΑ Β, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Κ, ΛΙΑΚΟΣ Μ. Αντιμικροβιακά φάρμακα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Χρήση-Κατάχρηση. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1998, 10:58– 67
6. MARTIN E, CANAVAN A, BUTLER R. A decade of caring for drug users entirely within general practice. Br J Gen Pract 1998, 48:1679– 1682
7. BRITTEN N, BRANT S, CAIRNS A, HALL WW, JONES I, SALISBURY C ET AL. Continued prescribing of inappropriate drugs in general practice. J Clin Pharm Ther 1995, 20:199–205
8. BRIDGES-WEBB C, MANT A, HALL W. Psychotropic drug prescribing in an Australian general practice. Fam Pract 1984, 1:106–112
9. NOLAN L, O’MALLEY K. The need for a more rational approach to drug prescribing for elderly people in nursing homes. Age Ageing 1989, 12:52–56
10. McGAVOCK H. Some patterns of prescribing by urban general practitioners. Br Med J (Clin Res Ed) 1988, 26:900–902
11. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Ανάπτυξη ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων, στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων, Ρεθύμνης. Ιατρική 1998, 74:320–328
12. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΝΤΑΓΟΛΟΓΙΟΥ. Εθνικό Συνταγολόγιο και συμπλήρωμα. ΕΟΦ, Αθήνα, 1997
13. Authors. USP DI-Drug Information for the Health Care Professional (18th dig. edition). The United States Pharmacopeial Convention, Rockville, 1998
14. ΜΑΡΣΕΛΟΣ Μ. Κλινική Φαρμακολογία. Πανδέκτης φαρμάκων και φαρμακευτικών προϊόντων (1η ηλεκτρονική έκδοση). Galenica, Ιωάννινα, 1993
15. HARRIS CM, DAJDA R. The scale of repeat prescribing. Br J Gen Pract 1996, 46:649–653
16. DONALD JB. On line prescribing by computer. Br Med J (Clin Res Ed) 1986, 5:937–939
17. NATHAN A, SUTTERS CA. A comparison of community pharmacists’ and general practitioners’ opinions on rational prescribing, formularies and other prescribing related issues. J R Soc Health 1993, 113:302–307
18. TELLING JP, DAVIES KR, DIFFORD F, FORNEAR JE, READING CA. Developing a practice formulary as a byproduct of computer controlled repeat prescribing. Br Med J (Clin Res Ed) 1984, 9:1730– 1732
19. TER WEE RJ, VAN DER KLEIJN E, BRENNINKMEIJER RF, HOLMBERG N. Development of an electronic prescription processing options: an aid for general practice. Br J Gen Pract 1991, 41:151–154
20. MAYERS M, NURS A. Study of prescribing patterns in the community. Stand 1996, 10:34–37
21. ΟΓΑ. Τετραμηνιαίο στατιστικό δελτίο. Αθήνα
22. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Ν, ΜΑΚΡΗ Κ, ΚΑΛΠΑΔΑΚΗ Χ, ΛΙΟΝΗΣ Χ. Δείκτες θνησιμότητας στον πληθυσμό ενός ορεινού δήμου της Κρήτης. Αρχ Ελλ Ιατρ 1997, 14:294–299
23. KEYS J, BEARDON PH, LAU C, LANG CC, McDEVITT DG. General practitioners’ use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in Tayside and Fife regions. J R Soc Med 1992, 85:442–445
24. TAYLOR D, CLARK DW, DOVEY SM, TILYARD MW. The prescribing and adverse reactions of non-steroidal anti-inflammatory drugs in general practice: a Dunedin study. N Z Med J 1994, 13:263–266
25. TYRER P. Drug treatment of psychiatric patients in general practice. Br Med J 1978, 7:1008–1010
26. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Prescribed medication and nutrition of social care patients in Crete, Greece. Public Health 1996, 110:361–367
27. TZIMIS L, KATSANTONIS N, LELEDAKI A, VASILOMANOLAKIS K, KAFATOS A. Antibiotics prescriptions for indigent patients in primary care. J Clin Pharm Ther 1997, 22:227–235
28. BRIDGES-WEBB C, MANT A, BRITT H. Long-term psychotropic drug prescribing for general practice patients. Fam Pract 1985, 2:238– 240
29. BAUM C, KENNEDY D, KNAPP D. Prescription drug use in 1984 and changes over time. Med Care 1988, 26:105–194
30. BOETHIUS G. Recording of drug prescriptions in the country of Jamtland, Sweden. Acta Med Scand 1977, 202:241–251
31. ΛΙΟΝΗΣ Χ, ΠΙΠΕΡΚΟΥ Φ, ΣΑΣΑΡΩΛΗΣ Σ, ΤΣΑΜΑΝΔΟΥΡΑΚΗ Κ, ΦΙΟΡΕΤΟΣ Μ. Δημογραφικά χαρακτηριστικά της περιοχής ευθύνης του Κέντρου Υγείας Σπηλίου. Mat Med Gr 1990, 18:341–344
32. FRIEDEN TR, SHERMAN LF, MAW KL. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis–epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996, 276:1229–1235
33. HOPEWELL PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features, management, and control of tuberculosis. Clin Infect Dis 1992, 15:540–547